NICE разбра ли се при остри коронарни синдроми?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Този препис е редактиран за по-голяма яснота.

Казвам се Mamas Mamas. Аз съм професор по кардиология със седалище в университета Keele. И така, днес ще говорим за консултативния документ за остри коронарни синдроми на Националния институт за здраве и грижи (NICE).

Наскоро NICE публикува това на своя уебсайт и поиска обратна връзка от клиницисти, пациенти, лица в здравеопазването. Това трябва да стане преди 27 март.

И така, какво обхваща новият документ? Е, тя обхваща остри коронарни синдроми, включително NSTEMI и STEMI, както и нестабилна стенокардия.

STEMI

Това е на две части. И така, преди всичко, това говори за промени в управлението на STEMI. И има доста промени, но и доста неща, които не са се променили.

Затова нека разгледаме какво се е променило. На първо място, интересното, което е особено очевидно, е променящото се управление на антитромбоцитите на STEMI. Затова насоките на NICE сега препоръчват prasugrel като антитромбоцит от първа линия при лечението на остри коронарни синдроми при STEMI, над тикагрелор и клопидогрел.

И мисля, че това много съответства на изпитанието ISAR-REACT, което показа превъзходство на prasugrel над ticagrelor. Така че смятам, че това е разумен ход в съответствие с най-добрите доказателства.

Една от областите, която може би беше леко разочароваща, беше, че са се придържали към препоръките на Radial от 2013 г. около приемането на радиалния подход като предпочитано място за достъп. Препоръката беше доста слаба препоръка. И това наистина е в контраст с насоките на Европейското дружество по кардиология (ESC), които дават радиалния подход клас 1А индикация.

Така че смятам, че е разочароващо, като се има предвид, че от 2013 г. има редица рандомизирани контролни проучвания, които показват ефикасност на радиална над бедрената кост, все още даваме само слаба препоръка. Мисля, че радиалният подход трябва да бъде на първо място при този тип пациенти.

NSTEMI

Преминавайки към NSTEMI, мисля, че точно там са били повечето промени в документите.

И отново, една от фокусните области е около антитромбоцитното управление и по-специално за тези, които могат или не могат да бъдат подложени на PCI.

Така че за тези, които се подлагат на PCI, новите насоки предполагат, че трябва да използваме prasugrel или ticagrelor.

Сега това е леко объркващо, тъй като изпитването ISAR REACT 5 със сигурност показва превъзходство на прасугрел над тикагрелор и не е имало взаимодействие по синдром на представяне и затова изглежда леко изненадващо, че те трябва да придават еднаква тежест на тикагрелор в сравнение с прасугрел.

По отношение на пациентите, които не се управляват с PCI, те дават препоръката за ticagrelor. Така че смятам, че това е напълно разумно.

Освен това те се спорят около въпроса дали при NSTEMI пациентите трябва да бъдат качвани предварително или след ангиограмата.

Мисля, че те дават съвсем ясно, че за prasugrel, който трябва да бъде даден само след вземането на решение за ангиограма за PCI. Сега за ticagrelor те не дават тази препоръка. Затова смятам, че около това трябва да се предложи по-голямо разбиране.

Коронарна ангиография

Смятам, че едно от другите големи разочарования от моя гледна точка, от тези най-нови насоки, е въпросът на кои пациенти да им направят коронарна ангиография. Старите насоки предполагаха да използваме оценката GRACE, а оценка GRACE с над 3% риск от смъртност на 6 месеца беше класифицирана като междинна. Така че всичко, което с оценка GRACE над 3%, насоките препоръчваха получаване на сърдечна катетеризация. Така че това е добре.

Знаем обаче, че една от най-големите детерминанти на смъртността е възрастта. И така тези указания, ако има нещо, вървят срещу по-младите пациенти. Защо? Ако имате пациент, който е на 40, например, е тахикарден, с повишени ензими и динамични промени в ЕКГ, резултатът му за GRACE се връща като 2% за 6 месеца. Така според настоящите указания, на този пациент няма да бъде предложена диагностична сърдечна катетеризация, която изглежда доста необикновена.

За разлика от това, някой, който е в напреднала възраст, лесно ще получи оценка GRACE над 3% на 6 месеца поради възрастта си и така отново, може да предлагаме ненужни сърдечни катетеризации на възрастните хора.

На всичкото отгоре едно от другите разочарования от насоките е в миналото препоръките от презентация до сърдечна катетеризация са били 96 часа. Това е свалено до 72 часа. Мисля, че това все още е твърде дълго и трябва да се справяме по-добре.

Например, указанията на ESC препоръчват при коронарни случаи с висок риск на пациентите се предлага диагностична сърдечна катетеризация в рамките на 24 часа. Мисля, че 72 часа са неоптимални за тези пациенти, особено като се има предвид, че сега редица мета-анализи и индивидуални мета-анализи на пациенти на големи рандомизирани контролирани проучвания показват, че при високорисковите пациенти това е оценка GRACE по-голяма от 140, пациентите се възползват от ангиография в рамките на 24 часа. Така че само мандатирането на диагностична сърдечна катета в рамките на 72 часа мисля, че е пропусната възможност и поставя тези пациенти с по-висок риск в риск.

коморбидност

Другият въпрос, който не мисля, че те наистина дават представа, е въпросът за съпътстващите заболявания. Така че в указанията те говорят за отчитане на нивото на коморбидност на пациента, преди да предложат сърдечна катетеризация. Но те всъщност не казват какво означават под коморбидност.

Наличието на диабет приравнява ли се към съпътстващите заболявания? Това ли е застъпване на комерсиалност? Има ли нещо друго? Дали това е мярка за коморбидност?

Мисля, че трябва да бъдем много по-подробни в това, което имаме предвид под коморбидност в такива насоки.

Антикоагулирани пациенти

Мисля, че крайната област, която беше актуализирана, което според мен е леко проблематично, е какво да се прави при пациенти с антикоагулация. Знаем, че пациентите с антикоагулация представляват около 1 на 10 от всички представяния на остри коронарни синдроми. И тези пациенти наистина са доста трудни за управление, тъй като по силата на антикоагулационните им режими са изложени на висок риск от кървещи усложнения. Но тъй като са имали коронарно събитие, те също са с висок риск от исхемични усложнения. И така опитът да се балансира рискът от исхемична спрямо хеморагични усложнения е предизвикателство.

И имаше голям брой рандомизирани контролирани проучвания, които разгледаха оптималните антитромбоцитни режими при тази популация.

И така, какво казват насоките на NICE през 2020 г.? Мисля, че те леко пола около проблема. Казват, че при пациенти, подложени на PCI, би се очаквало тези пациенти да имат двойна антитромбоцитна терапия, но след това продължават да казват, че лечението трябва да бъде антикоагулант и клопидогрел в продължение на 12 месеца.

Има редица проблеми с това. Първо и основно, те всъщност не казват колко продължителна трябва да е тройната терапия, т.е. аспирин, клопидогрел и антикоагулант.

Трябва ли да е за една седмица? Трябва ли да е за месец? Трябва ли да е за 3 месеца?

Изпитването AUGUSTUS рандомизира пациенти и така имаше пациенти с просто клопидогрел и антикоагулант, но нека не забравяме, тези пациенти често бяха рандомизирани, според мен средно 12 дни след тяхното PCI събитие.

И така наистина не можете да използвате това ръководство за просто използване на тройна терапия по време на PCI и след това да продължите с клопидогрел и коагулант. Така че мисля, че наистина, за да бъдат полезни насоките, те трябва да са много по-ясни, в каква продължителност на тройна терапия ще им даваме тези пациенти? И има ли група пациенти, при които може би съкращаваме тройната терапия, например, тези с висок риск от кървене.

Втората област, която според мен е леко проблемна, тъй като говорят за антикоагулация, но всъщност не отделят неща като варфарин спрямо по-новите NOAC. И ние знаем от различните проучвания, разглеждащи оптимална антитромботична терапия при остри коронарни синдроми и по-специално при PCI, пациентите, лекувани с варфарин, имат далеч по-голям риск от големи кръвоизливи в TIMI в сравнение с пациенти с NOAC. И така смятам, че насоките на NICE наистина трябва да се свеждат и да е много ясно, че оптималното управление на тези пациенти, особено за пациенти с ПМ, трябва да бъде използването на NOAC.

Сърдечна рехабилитация

Накрая говорят за рехабилитация. Те говорят за вторична профилактика, но всъщност няма огромни актуализации в това и предполагам, може би знаете, засилването на важната роля на сърдечната рехабилитация би било добре дошло в тази актуализация.

Това са моите акценти или слаби моменти на новите насоки за остър коронарен синдром през 2020 г., произведени от NICE.

Бих препоръчал старателно всички да ги разгледате на уебсайта. И ако смятате, че има нещо, което чувствате силно, тогава дайте отзиви на уебсайта.

Благодаря ви много, че се присъединихте към мен.

Можете да следите Mamas Mamas в Twitter