Перорално ли е пероралната имунотерапия?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Избягването на фъстъка не е лесно, а последствията от злополуките могат да бъдат тежки.

Дълги години алерголозите нямаха какво да предложат на населението, засегнато от алергия към фъстъци, извън елиминационната диета и спасителните лекарства, когато неизбежно се случват инциденти. Дори когато диетите за избягване на алергени са успешни, непрекъснатата бдителност, промените в ежедневния живот и притесненията, свързани с поддържането на това, че успехът консумира грижи и е силно изтощаващ.

Оралната имунотерапия (OIT) е проучена във все по-строги академични и индустрирани спонсорирани изследвания като подход за справяне с тази критична, незадоволена нужда. Успоредно с това, сравнително малък брой алерголози в Съединените щати предлагат нерегламентирана форма на OIT извън клиничната изпитвателна среда, противоречива практика, базирана в офиса, която много пациенти и болногледачи силно чувстват, е помогнала да подобрят живота си. Именно в тази среда на несигурност по отношение на стандарта на грижа, неотдавнашен метаанализ оцени базата от доказателства, за да оцени безопасността и ефикасността на OIT от фъстъци.

Строг мета-анализ

Чу и колегите са използвали висококачествени методологии в съответствие с насоките GRADE, PRISMA и Cochrane, за да извършат строг мета-анализ на избрани резултати от 12 рандомизирани контролирани изпитвания на OIT на фъстъци. Първичните изводи бяха, че въз основа на доказателства за умерена до висока степен на сигурност OIT повишава риска от сериозни нежелани събития, дефинирана по протокол анафилаксия, отнемане на нежелани събития и употреба на епинефрин в сравнение с плацебо или избягване.

Трябва да отбележим, че изпитванията, които не потвърждават диагнозата алергия към фъстъци при влизане в изследването, намаляват рисковете както за анафилаксия, така и за нежелани събития, причинени от теглене. Едно рандомизирано контролирано проучване от Blumchen и колеги беше включено в мета-анализа, но беше пропуснато от изчисляването на риска от анафилаксия, тъй като при това проучване не се наблюдава анафилаксия нито с OIT, нито с плацебо; важното е, че това проучване използва най-малката целева поддържаща доза и най-бавната схема на дозиране.

Има ясни доказателства за ефикасността на OIT с рисково съотношение 12, 42 (95% CI, 6, 82-22, 61) за постигане на първичната крайна точка, измерена с двойно-сляпото, плацебо-контролирано хранително предизвикателство (DBPCFC), настоящият златен стандарт за измерване ефикасност в проучвания на OIT. DBPCFC е провокационен тест, който използва увеличаващи се дози алерген, дадени под наблюдение на всеки 20-30 минути, както се понася, за да се измери праговата доза фъстък, която предизвиква реакция след лечението - и в някои проучвания, в сравнение с изходната стойност.

Авторите изчислили намаление с 26% на вероятността от преминаване на DBPCFC за всеки допълнителен грам протеин, използван в теста. С други думи, колкото по-провокативен е тестът, толкова по-голяма е вероятността участникът да реагира, което предполага, че наблюдаваният ефект на десенсибилизация е частичен.

За съжаление само четири проучвания отчитат качеството на живот и наблюдаваните подобрения не надвишават минимално важната разлика.

И така, какви са последиците от анализа?

Авторите са направили няколко основни извода. Първият беше, че въпреки че при OIT има вероятност за клинична полза (т.е. преминаване на DBPCFC след лечение), тази полза надвишава риска от алергични реакции, включително анафилаксия, което е несъвместимо с целите на лечението на пациента.

Второто беше, че липсата на данни, показващи ясни подобрения в качеството на живот, засилва тази несъвместимост. Накрая авторите стигат до заключението, че DBPCFC е недостатъчна сурогатна крайна точка и отхвърлят установения регулаторен прецедент, определящ го като основен резултат от ефикасността. Те призоваха за бъдещи изпитвания, за да се оцени стойността на лечението на хранителни алергии, като се проучи степента, в която новите лечения подобряват резултатите, докладвани от пациента и намаляват риска от случайни експозиции в реалния свят (ефективност), вместо да използват DBPCFC (ефикасност).

Но тези заключения оставиха без внимание няколко други важни съображения.

Някои липсващи парчета

В дискусията авторите не отразяват клиничния опит на хиляди пациенти в реалния свят, лекувани с OIT, нито публикуваните доказателства, показващи подобрено качество на живот по време и след лечение в някои научни изследвания и базирани в общността изследвания. Въпреки че не са пряко адресирани от техния мета-анализ, тези реалности осигуряват допълнителен контекст, който изглежда оспорва тезата на авторите, че ползите от OIT са нетни отрицателни от гледна точка на пациента.

Като се има предвид хетерогенността на експерименталните проекти и резултатите и пациентите с алергия към фъстъци, беше изненадващо да не се споменават очевидните изследователски императиви: (1) да се оптимизират самите терапевтични схеми, особено като се имат предвид много успокояващите резултати на Blumchen и колегите му, и (2) за избор на подходящите пациенти за лечение. Повечето участници в OIT в проучванията имат предсказуема и управляема лека до умерена тежест на симптомите и не изпитват сериозни нежелани събития или анафилаксия, а по-скоро се радват на успокоението на дневната поддържаща доза, която надвишава следите от експозиция, която преди това ги е консумирала със страх.

И накрая, въпреки че оценката на ефективността в реалния свят (например, предотвратяване на прием в болница след случайно излагане) е критично важен изследователски въпрос на ниво население, е твърде скъпо и твърде непрактично, за да се приложи като крайна точка на изпитанието. Подобен подход вероятно ще забави скоростта на терапевтичните иновации в хранителната алергия - отрицателно, непреднамерено последствие за пациентите. Консултативният комитет за алергични продукти на Американската администрация по храните и лекарствата потвърди първенството на DBPCFC като основна крайна точка за ефикасност при изпитвания за хранителни алергии през 2016 г.

Чу и колегите си повдигат важни въпроси в своя строг и добре проведен анализ, въпроси, които безспорно трябва да бъдат разгледани с бъдещи изследвания. Съществуват значителни пропуски в нашето разбиране за фенотипите на хранителна алергия, най-добрият начин за идентифициране на пациентите за лечение и най-добрите схеми за използване. Също така трябва да разработим мерки, ориентирани към пациента, и да ангажираме пациентите в проектирането на проучвания, за да гарантираме, че новите лечения отговарят на нуждите, които те, а не ние, определят.

В крайна сметка обаче не е подходящо лечение за някакво състояние за всеки пациент. Добрата практика на медицината изисква ангажиране на пациенти и полагащи грижи в прозрачна и открита дискусия за рисковете и ползите от това лечение и подпомагане на тези семейства да решат дали лечението и кое лечение е най-доброто за тях. OIT не се различава.

Брайън П. Викери, доктор по медицина, е педиатричен алерголог-имунолог. Той е публикувал повече от 50 доклада във водещи медицински списания и е допринесъл за разработването на национални насоки за лечение на хранителни алергии.

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube