Увеличаване на горното ГИ кървене по-управляемо

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Този препис е редактиран за по-голяма яснота.

Здравейте. Аз съм д-р Дейвид Джонсън, професор по медицина и началник на гастроентерологията в Медицинското училище в Източна Вирджиния в Норфолк, Вирджиния.

Горните стомашно-чревни (GI) кръвоизливи са често срещан проблем и за гастроентеролозите, и за спешните лекари. Такова кървене засяга около 1 на 1000 души годишно, така че това е нещо, с което се занимаваме непрекъснато. Нови препоръки за неварикални кръвоизливи в горната част на ГИ бяха публикувани наскоро в Annals of Internal Medicine, от международна група, която получи консенсус, използвайки модифициран процес на Delphi. И като разпознаване на това, как кървенето в горната част на ГИ изисква мултидисциплинарен подход, в групата са включени гастроентеролози, хирург, специалист по спешна медицина, кардиолог, хематолог и рентгенолог.

Осъществяване на оценката толкова проста, колкото познаването на вашите ABC

Групата първо препоръчва да се използва валидиран инструмент, наречен резултат от Glasgow Blatchford за пред-ендоскопска оценка на кръвоизлив в горната част на ГИ. Това е нещо, което може да накара повечето клиницисти да притискат, защото, въпреки че използваме тези резултати при чернодробно заболяване, те са донякъде тромави и не се използват рутинно при кръвотечение от ГИ. Но бих ви насърчил да мислите за това като за нещо, което е лесно за изпълнение и да използвате по проактивен начин, за да видите дали пациентите трябва да бъдат приети за спешна ендоскопия. Наличен е онлайн калкулатор за оценка на Глазгоу-Блатфорд.

Резултатът от Глазгоу-Блатфорд е нещо, което си спомням в съзнанието си със следния мнемоничен инструмент: ABCDEF. Това се използва за представяне на съображенията, наличието на които ще увеличи резултата на пациента:

• A е за "активен"; пациенти със синкоп или които имат мелена, получават оценка за това.
• B е за "азотен кръвен карбонат" повишение на ≥ 7 mg / dL.
• С е за "циркулация", което показва систолно кръвно налягане ≥ 110 mm Hg.
• D е за "капка" в хемоглобина; за мъже и жени това е ≤ 12, 9 g / dL и ≤ 11, 9 g / dL, съответно.
• Е е за "повишен" - в този случай повишен пулсов пулс ≥ 100 импулса / мин.
• F е за "неуспех", което означава при наличие на сърдечно-съдови или чернодробни заболявания.

Резултатът от Глазгоу-Блатфорд е от 0 до 23. Онези с резултати от 0 практически нямат усложнения, когато се оценяват по активен начин. Проспективно проучване показва, че приблизително 16, 5% от пациентите присъстват с оценка 0. Тази група препоръчва стойност от 1 или по-малка като праг за разглеждане на амбулаторното лечение или поне няма нужда от спешна ендоскопия като стационарна.

Винаги помислете за класификацията по този начин. Това е доказано като рентабилен, надежден и ефективен ресурс. Използването му е валидирано в редица различни популации и това може да пощади пациента от необходимостта да се подложи на ужасна назогастрална промивка.

Ограничени находки за реанимация

Що се отнася до въпроса за реанимацията, групата не би могла да предложи нищо освен ефективна хемодинамична препоръка. Имаше различни проучвания, сравняващи интервенции (напр. Рингер лактат срещу физиологичен разтвор), но нямаше нищо, което определиха, за да дадат насоки тук.

Различни стратегии за управление на горните ГИ кървене

Следващата препоръка е инхибиторите на протонната помпа (PPI) да се дават на пациенти с язви с висок риск от повторно кървене и подложени на ендоскопска терапия; интравенозен болус, последван от поддържаща доза от 8 mg / час, трябва да продължи 3 дни. Това не е нов съвет, но за тези пациенти с висок риск препоръките изискват и орална, двукратна дневна терапия с PPI за още 11 дни, така че общо 14 дни. След това трябва да им се прилага перорална, веднъж дневно PPI терапия до завършване на терапията. Именно тази препоръка е продължаването на високи дози и намаляването / намаляването на скоростта надолу е ново.

Групата хеджира малко на препоръката за преливане. Те казаха, че прагът за кръвопреливане трябва да бъде ниво на хемоглобин <8 g / dL. Те обаче препоръчват преливане при по-висок праг на хемоглобин, когато пациентите имат основно сърдечно-съдово заболяване. Трябва да се отбележи, че това не беше категорична препоръка и се основаваше на доказателства с ниско качество.

Що се отнася до ендоскопската терапия, препоръките на групата бяха, че термокоагулацията, склерозантното инжектиране или дори клиповете с по-голям обхват са много ефективни. Те не излязоха и подсказват едно над друго. Някои новопоявили се данни поддържат клипове извън обхвата; това обаче не беше част от този консенсус, тъй като доказателствената база, за която бяха включени проучвания, публикувани само до 2018 г.

Следващата препоръка се отнася до хемоспрея (хемостатичен прах). Групата отбеляза, че е много важно да се признае, че хемоспреят е временно средство и не е определен като окончателно лечение. Дава ви много кратък прозорец от около 24 часа и е ефективен само при активно кървене. Следователно трябва да бъде съчетано с нещо - интервенция или ендоскопия с втори поглед - за осигуряване на окончателна терапия.

Другата област, която привлече вниманието ми, беше препоръката, че терапията с PPI трябва да се препоръчва на пациенти на терапия с двойно антиагреганти или антикоагуланти. Тази група цитира развиващите се данни от проучването COMPASS (което беше публикувано след препоръките им), което разглежда ривароксабан плюс ниска доза аспирин (100 mg веднъж дневно) и открива, че терапията с PPI не прави разлика. Но трябва да признаем, че проучването COMPASS е проведено при пациенти, дефинирани като с нисък риск от кървене. Мисля, че стандартът все още остава, че пациентите, които са изложени на висок риск от кървене и приемат терапия с двойно антитромбоцитиране или антикоагулация, трябва да бъдат подложени на терапия с PPI, докато не имаме някои валидиращи проучвания.

Една последна препоръка, която не бива да пренебрегвам, се занимава с въпроса кога да обхвана пациентите. Групата препоръчва да се направи това в рамките на 24 часа за пациенти с неварикално кървене от горната част на ГИ. Те не можаха да излязат с препоръка, която казва, че трябва да го направите по-рано. Въпреки че не е в обхвата на този доклад, групата цитира консенсусно изявление и Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания - и двете са известни донякъде - че при съмнение за варикозно кървене препоръката остава да се изпълни ендоскопия в рамките на 12 часа от представянето.

Надяваме се, че тези препоръки са ви предоставили нови насоки за следващия път, когато разгледате неварикално кървене от горната част на ГИ при пациенти, което не е рядък проблем.

Аз съм д-р Дейвид Джонсън. Благодаря отново за слушането.

Дейвид А. Джонсън, доктор по медицина, редовен сътрудник на Medscape, е професор по медицина и началник на гастроентерологията в Медицинското училище в Източна Вирджиния в Норфолк, щата Вирджиния и предишен президент на Американския колеж по гастроентерология. Основният му фокус е клиничната практика на гастроентерологията. Той е публикувал широко в литературата за вътрешна медицина / гастроентерология, с основни научноизследователски интереси в заболяването на хранопровода и дебелото черво, а напоследък и в съня и микробиомичните ефекти върху стомашно-чревното здраве и болести.

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube