Няма недостиг на лекар, въпреки директните предупреждения: Zeke Emanuel

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Ерик Дж. Топол, д-р: Здравейте. Аз съм Ерик Топол, главен редактор на Medscape, и се радвам, че днес Езекиел Емануел е със себе си. Той е председател на катедрата по медицинска етика и здравна политика в Университета на Пенсилвания. Зеке, добре дошли.

Д-р Езекиел Емануел: Хубаво е да бъда тук с вас.

Д-р Топол: Можем да навлезем в толкова много теми, защото сте имали голямо влияние върху политиката в здравеопазването в Съединените щати със Закона за достъпна грижа (ACA) и много други неща. Но днешната тема, „недостиг на лекар“, представлява особен интерес. Имали сте множество писания по този въпрос, включително забележителна опция в New York Times през декември 2013 г. с никой друг, освен с настоящия ни комисар по храните и лекарствата Скот Готлиб. ^[1]

Съвсем наскоро реакцията ви към доклада на Асоциацията на американските медицински колежи (AAMC) [предсказващ недостиг] беше публикувана в JAMA през май ^[2] с последваща кореспонденция - както може би очаквате поради спор - през септември и напред. Защо не ни дадете собствения си усет за недостиг на лекар в Съединените щати.

Проблем с управлението на времето

Д-р Емануел: Ако погледнете историята, всички винаги предсказват, че ще имаме този ужасен недостиг на лекар. Да, има много проблеми: забавяне при назначаване на среща и недостиг на място по определени специалности, особено при някои подспециалисти за педиатрия.

Но ако погледнете въпроса за лекарите за първична помощ, мисля, че понятието за недостиг е силно преувеличено.

Как може да има недостиг? Нека просто да изчислим колко лекари имаме, колко пациенти имаме и какво е действителното съвпадение.

Първоначално го направихме по два начина. Ние казахме: "Ако всеки лекар ще има 2000 пациенти в своя панел и имаме 320 милиона американци, колко лекари от първичната помощ всъщност са необходими?"

Нека направим дългото разделение. Това не е сложен математически проблем, изискващ диференциални уравнения.

Другият начин беше да си представим, че имаме милиард амбулаторни посещения в Съединените щати и всеки от тях е по половин час. Колко лекари биха били необходими, за да направят тези милиарди амбулаторни посещения? Отново, това не изискваше много математика; това е основно разделение. Това е наистина изненадващо - имаме повече от достатъчно документи за първична помощ, за да задоволим всичко това.

Имаме лекари, които правят много неща, които никога не бива да правят.

Въпросът е: Защо всички се чувстват като че има недостиг? Моята интуиция е, че ние просто сме лоши в управлението на времето.

Вероятно сме лоши по два начина. Първо, ние не увеличаваме максимално времето на лекаря си. Имаме лекари, които правят много неща, които никога не бива да правят. Те попълват документи и организират тестове и лечения, които не се нуждаят от докторска медицина с поне 3 години обучение след МД. Второто е, че имаме много лекари, които виждат пациенти, които не се нуждаят от назначения за неща като последващи посещения.

Като кардиолог вероятно можете да разказвате подобни истории. Когато тренирах да стана онколог на гърдата, ми казаха, че при жени с рак на гърдата в ранен стадий премахвате бучката, давате им 6 месеца химиотерапия и след това ги връщате обратно на всеки 3 месеца за проследяване. Откъде дойде това? Веднага след като приключи химиотерапията, ракът вероятно трябва да е с най-нисък риск за връщане. На всеки 3 месеца ми звучи като излишно. Имаме ли данни? Няма данни, няма доказателства, че това е правилната последователност във времето и т.н. Завършихме с тази обща надценка за много последователности.

Има много дребни неща, като например за жени с инфекции на пикочните пътища. Лекувате инфекцията на пикочните пътища. Не е нужно да ги виждате отново. Можете просто да се регистрирате чрез текстово съобщение или нещо доста нискотехнологично. Има много ненужно използване на времето на лекаря.

Повече лекари не винаги са решението

Д-р Топол: Разбрах, че получавате помощ при парапрофесионална помощ и съвременни технологии, като текстови съобщения, които не използваме достатъчно. Сигурен съм, че бихте подкрепили телемедицината и виртуалните посещения. Докладът на AAMC ^[3] увеличава три неща: застаряващото население; стареенето на лекарите и факта, че половината от лекарите са над 50-55 години и се пенсионират или изгарят и намаляват усилията си; и въпросът за продължителното работно време и как това е просто неустойчиво.

Подчертавате, че [броят на] медицинските училища [в Съединените щати] се е увеличил от 125 на 145, а [броят на] обучаващите се медицински се е увеличил почти 30% през последните години. Това е голяма промяна. Как разпределяте твърденията на [AAMC] с математиката и възгледите си?

Най-добрият начин за атака на хронично заболяване и неговото управление може да не е с повече лекари.

Д-р Емануел: На първо място, ние имаме застаряващо население отдавна. Научихме, че да, населението застарява и те имат по-хронични заболявания. Но най-добрият начин за атака на хронично заболяване и неговото управление може би не е с повече лекари, а по-скоро с по-хронични координатори на грижи, които поемат отговорността за посягане към пациентите. Отново ще имаме повече пациенти с хронични заболявания, но дали решението е повече часове лекар? Това е основното предположение на AAMC и мисля, че това предположение е погрешно.

Преместваме много услуги извън болницата и това ще изисква повече хора. Но не съм сигурен, че това е основно лекарски проблем.

Когато разглеждате застаряването на популацията от лекари, мисля, че AAMC има някакъв смисъл. Много лекари от по-старото поколение, над моята и твоята възраст, работеха като маниаци. С баща ми 70-часовата работна седмица беше нормална, но сегашното поколение не иска да работи толкова много.

Както посочих, сега имаме повече лекари, отколкото някога сме имали. Дори когато правите математиката при много консервативни оценки за това, че не прекалявате с лекаря (30-минутни срещи за първична грижа, без работни дни през уикенда, без удължени часове, 12 слота на ден на лекар за първична помощ), имате повече от достатъчно слотове за работа милиарда назначения, които имаме всяка година в амбулаторни условия.

Не мисля, че математиката на AAMC някога е работила. Те винаги използват документи на 1000 население, но това не е числото, което искате. Броят, който искате е, колко посещения имаме нужда или имаме и можем ли да се справим с настоящата реколта от лекари, работещи с разумни темпове?

Много лекари работят повече от 12-те слота на ден, които сме им разпределили и това е така, защото те се нуждаят от парите или искат парите на допълнителни назначения. Това е съвсем различен въпрос от недостига, основан на чисти числа. Точно за това колко доходи искат да правят лекарите.

„Те никога няма да бъдат в Северна Дакота“

Д-р Топол: Има проблем с неразпределението. Една пета от населението на Америка е в селските райони, а добавянето на повече лекари изглежда не е поправката за това, нали?

Д-р Емануел: Точно така. Ако бяхте икономист, бихте казали: „Трябва да осигурим предлагането на равностойно търсене, така че просто ще направим още документи и ще ги изтласкаме от Ню Йорк или Сан Франциско и те ще заминат за Северна Дакота“. Но знаем, че това е боклук.

Никоя страна с голямо селско население никога не е разрешавала по този начин малдистрибуция поради факта, че високо обучените лекари не искат да се преместят в малки, селски градове. Не са само САЩ. Основната причина е, защото те искат много от социалните удобства, които идват заедно с висок социално-икономически статус. Те обикновено са разположени в по-големи градски райони и извеждането на този много талантлив басейн в селските райони просто няма да се случи, освен ако буквално не ги насилвате, а ние сме против принуждаването на лекари.

Не мисля, че повече лекари ще решат проблема с злоупотребата и затова трябва да се справим с това, като добавим повече съюзни здравни специалисти, използваме телемедицина и намерим други начини за свързване на селското население с лекари в по-градски центрове. Това важи особено за специалните грижи. Тук може да имаме истински недостиг, но това е от различен вид. Може да няма достатъчно педиатрични кардиолози или педиатрични ревматолози, но те никога няма да бъдат в Северна Дакота. Това е проблем, който решавате само като промените сумата, която им възстановяваме, и ги свържете, когато пациентите се нуждаят от услугите си в селските райони чрез телемедицина или MD-MD консултиране чрез мрежата.

Обслужването на населението на селските пациенти е твърда гайка, но това няма да бъде решено чрез обучение на повече документи.

Изчакайте времена, свързани с планирането, а не с доставките на лекар

Д-р Топол: Друг показател, използван много, е време за изчакване. Изчакайте време да видите лекар за първична помощ на места като Бостън са повече от 6 седмици, а средното за САЩ е над 3 седмици. Тъй като времената на изчакване настъпват, идеята е, че нямаме достатъчно лекари. Какви са вашите мисли за това?

Д-р Емануел: Много е интересно. Те прегледаха времената на чакане, след като Масачузетс разшири достъпа. Голяма част от страха беше, че ако добавите милиони нови хора със здравно осигуряване и не добавяте лекари, които да ги покриват, времената на изчакване ще се увеличат. Нямаше доказателства, че това е вярно. Въпреки факта, че сме добавили 22 милиона американци през ACA, не знам, че някой е виждал общи чакащи в цялата страна да се покачват.

Часът на изчакване не е функция на снабдяването с лекар; това е функция от това как управлявате времето на лекаря. Обиколих страната, разглеждайки места, които предоставят висококачествени и евтини грижи, и едно от нещата, които забелязах, е, че имат „планиране с отворен достъп“.

В началото на деня между 20% и 50% от кабинетите на лекарите са отворени и непланирани, така че пациентите да могат да влязат или да се обадят и да си кажат: „Имам малко свободно време. Мога ли да видя моя лекар за първична помощ и да си взема годишен изпит?"

Този стил на управление, по ирония на съдбата, отваря допълнително свободно време в графиците на лекарите, защото имате по-малко неизпълнения. Много механизми могат да намалят времето за изчакване.

Вашата стара институция, клиниката в Кливланд, ходеше на срещи в същия ден, а миналата година мисля, че те направиха милион срещи за същия ден. Планирането с отворен достъп, вкарването на хора в същия ден и отстраняването на проблема без показване може да увеличи ефективността и да намали времето за изчакване.

Снабдяването предизвиква търсене в здравеопазването

Д-р Топол: Това повдига въпроса за разходите за здравеопазване. След болниците следващата позиция от 3, 4 трилиона долара разходи за здравеопазване (или каквото е в момента) са документи. Тревогата е: Ако увеличим броя на лекарите, като AAMC поръчва, ще увеличим ли разходите?

Д-р Емануел: Икономистите обичат да казват, че предлагането се равнява на търсенето и ако имаме това голямо търсене от милиард посещения в офиси и тези дълги времена на чакане, трябва да увеличим предлагането и нещата дори ще изчезнат.

Знаем, че в здравеопазването предлагането и предлагането не работят по този начин. Имаме „търсене, предизвикано от предлагането“, което е колко често се предполага, че виждате пациент с диабет при проследяване, например. Няма основани на доказателства насоки. Имате много лекари, които преследват пациенти с диабет. Лекарите ще видят повече пациенти и ще увеличат разходите без допълнителна полза.

Това сме виждали отново и отново. Флорида има много висока степен на използване, защото там има много лекари за възрастните хора и твърде много лекари предвид населението. В крайна сметка получавате много високо използване и много високи разходи. Но няма доказателства, че това води до по-добри грижи и някои доказателства, че всъщност водят до по-лоши грижи, защото предоставяте на хората ненужни грижи и неефективно предоставени грижи.

Един лекар, който практикува там и управлява система с главни букви, отговаряща за общите разходи за грижи, казва, че това, което в крайна сметка виждате, са сравнително малки общински болници със 70 кардиолози на персонал, които правят всякакви ненужни катетеризации, пейсмейкъри и други неща на пределно ниво случаи. Той казва, че това води до увеличаване на разходите, тъй като има голям запас от лекари, които произвеждат много ненужни грижи, тъй като те трябва да отговарят на определен праг на доходите.

Това не е място. Направихме тази грешка. През 70-те години Ричард Никсън смята, че с увеличаването на броя на медицинските училища и лекарите разходите за здравеопазване ще намалеят. Ефектът е точно обратният: Ако увеличите броя на лекарите, ще увеличите разходите за здравеопазване, защото те изписват рецепти и поръчват услуги като рентгенови снимки. Това не е добър начин да се подходи към проблема.

AAMC: „Недостиг! Недостиг! Недостиг

Д-р Топол: Направихте наистина добър аргумент тук, който противоречи на почти всяка точка от доклада на AAMC. Бихте ли казали, че AAMC има конфликт на интереси?

Д-р Емануел: Ако се върнете към техните доклади, това е институция, която говори за недостиг, недостиг, недостиг от десетилетия. Те наистина представляват медицински училища и искат повече от тях, така че имат повишен авторитет. Но много медицински училища, като Чикагския университет, всъщност се свиват. Мисля, че наистина трябва да бъдем много по-критични към тяхната позиция.

Това не е само медицински училища, но и следдипломно обучение - стажове и резиденции. Нуждаем ли се от всички тези слотове? Имаме много слотове. Тези слотове не винаги са насочени към стажантите; те често са насочени към задоволяване на ситуации и услуги в болницата за една нощ. Винаги съм отбелязвал, че места с малко обучаващи се, като дерматология или лъчева терапия, нямат много покритие за една нощ. На места, където имате голям брой трениращи, наистина става въпрос за покритие за една нощ. Това не е начинът, по който системата трябва да работи.

Трябва да преосмислим това. Ние не само обучаваме лекарите, които завършваме тук, но и привличаме чуждестранни специалисти по медицина, които да попълват други слотове за пребиваване. Това добро използване на нашите ресурси ли е или трябва да мислим за покритие за една нощ по различни начини?

Д-р Топол: Виждам вашето мнение. За 30-те години, в които съм лекар, не съм чувал нищо друго освен „недостиг на лекар“. Както знаете, сега се прогнозира, че недостигът може да бъде повече от 100 000 лекари между сега и следващите 12 години ^[4], което изглежда малко нагледно.

Решения за изгаряне на лекар?

Д-р Топол: Говорихме много за математиката и икономиката, но всъщност не сме попаднали в потъналия дух, най-дълбоката депресия, ниския морал, самоубийствата. Какво може да се направи, за да се подобрят нещата за лекарите? Те се грижат за пациентите, но получават изгаряне наляво и надясно.

Д-р Емануел: Трябва да разгледаме причината за това изгаряне. Една от причините, безспорно, е електронният здравен запис (EHR) и начинът на работа. Може ли технологичното решение да накара EHR да работят по-добре за лекарите, така че те да не са толкова трудни за използване и не просто да добавят време за лекарите?

Второто важно нещо е, че има много административни задачи - неравности на скоростта - с единствената цел да създадат караници за лекарите. Застрахователните компании поставят тежест за неща като поръчване на ЯМР или КТ. Тяхната цел е да създадат пречка за поръчката на тези тестове.

Въпреки че работех 70 часа седмично, защо баща ми беше толкова щастлив? Той контролираше нещата.

Ако променим плащането, така че лекарите да са отговорни за парите и да имат по-голяма самостоятелност в начина, по който се харчат, всъщност може да увеличите удовлетвореността на лекаря. Доста ортопедични хирурзи съобщават, че са по-щастливи и имат по-голямо удовлетворение при пакетните плащания, защото имат по-голям контрол върху това как се изразходват парите.

Ако плащаме по различен начин на лекарите, така че те да имат по-голям контрол върху парите, дали ще бъдат по-щастливи и това ще сложи ли край на някои от тези административни затруднения, през които преминават на практика? Това би била моята хипотеза.

Д-р Топол: Какво ще стане, ако дадем на всички лекари наистина добра заплата и нямаше стимул да прави нещо, освен да се грижи за пациентите си? Би ли помогнало това изобщо?

Д-р Емануел: Дали заплатата би помогнала на лекарите или не, е добър въпрос. Местата, които са използвали заплата, като системата VA, са имали проблеми с производителността. Трябва да имате баланс. Заплатата е стимул за хората, които са движени и страстни и не са мотивирани от пари. Не искам да казвам, че всички лекари са мотивирани от пари, но парите играят роля. Когато работите със заплати и няма присъща мотивация, може да се окажете с ниска производителност. Това е опитът на места, които са направили това.

Мисля, че лекарите наистина искат автономия. "Позволете ми да тренирам пътя си. Кажете ми какви показатели искате да ударя и ми дайте контрол върху ресурсите." Това вероятно ще измине дълъг път за облекчаване на изгарянето.

Въпреки че работех 70 часа седмично, защо баща ми беше толкова щастлив? Той контролираше нещата. Той нямаше много главоболия от застрахователните компании, които стоят на пътя му да практикува това, което според него е добро лекарство. Това е мястото, на което трябва да стигнем.

Д-р Топол: Той имаше плътна връзка с пациентите си и вероятно имаше много повече време с пациентите, отколкото лекарите в наши дни, тъй като продължителността на посещенията сега е толкова невероятно кратка.

Има ли надежда за по-добро бъдеще?

Д-р Топол: Разбирането на вашите мнения беше наистина полезно, Зеке. Оптимист ли сте, че нещата могат да станат по-добри или сме някак си заседнали в калта, където сме в момента? Накъде сме се насочили?

Д-р Емануел: Всъщност съм оптимистично настроен по отношение на американската здравна система. Основната причина, поради която съм оптимист, е, че сме страхотна страна. Имаме много хора с големи иновации и голям предприемачески дух. Мисля, че промените в системата, някои от които вероятно се дължат на ACA, може да насочат хората към по-добре работеща система.

Предстои ни много тестване на нови идеи. Не всички от тях ще работят и много от тях ще паднат край пътя. След десет или 15 години ние ще имаме много по-добра система и вероятно повече удовлетворение на лекаря като резултат. Аз съм оптимист за насочеността на американското здравеопазване, въпреки че някои аспекти от него сега изглеждат като че ли не се справят твърде добре.

Д-р Топол: Тази гледна точка е много оценена. Сигурен съм, че хората, които слушат и гледат това, ще се чувстват добре в това. Зеке, искам да ти благодаря. Наистина беше страхотно да ви поканим на Medscape, за да говорите за това и да получите своите виждания. Очаквам с нетърпение да гледам цялата работа, която вършите в медицинската етика, онкологията, политиката в здравеопазването и други подобни. Продължавайте добрите неща и ние ще поддържаме връзка с вас и се надяваме да ви върнем отново. Благодаря много.

Д-р Емануел: Много ви благодаря, Ерик. Беше удоволствие.