„Най-прогресивната здравна система на планетата“

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

Ерик Дж. Топол, д-р: Здравейте, аз съм Ерик Топол, главен редактор на Medscape, и днес наистина се радвам да говоря с д-р Дейвид Файнберг, който ръководи здравната система на Гейзингер. Дейвид, чудесно е да си с нас.

David T. Feinberg, MD, MBA: Много благодаря, Ерик. Вълнувам се от нашия разговор.

Топол: Първо бих искал да дам малко предистория. Уверете се, че съм се оправил: Отидохте в UC Berkeley, [тогава] Чикагското медицинско училище; получихте MBA от Pepperdine University и в крайна сметка станахте главен изпълнителен директор на UCLA Health System. След това направихте голям превключвател, преминавайки от UCLA към Geisinger преди около 3, 5 години. Какво беше това да направиш този голям ход от Лос Анджелис към Данвил, Пенсилвания?

Файнберг: Е, на първо място, UCLA е невероятна организация. Там пребивавах и общувах. Не мислех, че някога напускам UCLA, но преди няколко години изпратих екип от момчета [в Данвил], защото всички говореха за „Гейзингер, Гейзингер“. И когато този екип се върна, той наистина промени начина, по който предоставяме неврохирургични услуги в UCLA. След това, няколко години по-късно, Гейзингър се обажда и казва, ей, търсим главен изпълнителен директор.

Мислех, че просто ще отида да науча повече за Geisinger, за да мога да го върна в UCLA. Това, което открих по време на тази фаза на проучване, беше, че мога да получа всички „неща“, които Гейзингер беше прекарал в UCLA, но това ще отнеме 10 или 15 години и тогава това ще бъде краят на моята кариера. Или бих могъл да отида на място, което вече има всички инструменти и да видя какво може да се случи. И така, жена ми и аз вероятно правехме 10 000 крачки всяка вечер, говорейки защо се движим, защо да правим това, трябва ли да го правим или не? Никога не съм имал друга работа, различна от UCLA!

И тогава дойдох в Гейзингер. Взех това решение и трябва да ви кажа, невероятно е.

На първо място, чувствам се освободен от това, че Гейзингер има само една мисия, за разлика от академичен медицински център, който се тревожи за изследвания и академици, преподаване и клинични грижи. В Geisinger единственият ни фокус е общността; хората са тези, на които служим, така че вие имате свободата от тази част от академичния медицински център. Сега имаме медицинско училище, застрахователна компания и много силна клинична система за доставка и имаме 33 000 души, които стават всяка сутрин и се опитват да го направят по-добър за нашите приятели и съседи.

Беше невероятно и от лична гледна точка. След като бяхме в ехо камерата на Западен Лос Анджелис - ние живеехме в Бевърли Хилс - сега живеем в „другата Америка“. Много е селски и е много беден и нещата, които се случват у нас, имат много по-голям смисъл сега, отколкото ако не бях имал тази възможност. Така че беше привилегия да се премести в средата на Пенсилвания.

Топол: Това е фантастично. Ще говорим за някои от нещата, които правите там, които са наистина уникални на планетата, в най-прогресивната здравна система, която познавам, така че това е истинска заслуга за това, което правите. Но преди да направим това, искам да прочета цитата, който имам от вас, който обичам:

"Мисля, че нашата индустрия е толкова прецакана и е узряла да бъде нарушена; или ние го правим, или ще настъпи някакво отпадане от Станфорд в черна водолазка." Този наистина ме удари като човек от човек, който наистина го получава.

Нека да поговорим за вашите изключителни усилия с геномиката, не само за сътрудничеството, което направихте с Regeneron, но и вашето съобщение за разширяването му към всички пациенти в Geisinger, които се интересуват.

Нашите лекари ни казаха: „Искам да направя това на всичките си пациенти!“

Фейнберг: Има някои организации, които са много по-напред от нас в секвенирането на раков ген и разбирането какво лекарство да се използва, или гледат генетика и казват на пациентите: „Трябва да сте на това лекарство или на това лекарство“.

Подходът ни се основава на въпроса: "Ами ако направихме последователни действия на цялото население?" Ние започнахме това, за да видим дали можем да открием медицински въздействащи генетични състояния, по които можем да направим нещо. Ние сме 200 000 пациенти в него - или трябва да кажа, изследователски субекти, защото започнахме с изследвания - и открихме, че 3, 5% -4% от тези хора имат нещо действащо: BRCA, злокачествена хипертермия, синдром на Линч, гени, свързани със сърдечните аритмия.

Видяхме 16-годишно момиче в спешното ни отделение, което дойде дехидратирано от футбола. Дадохме й малко течности и тя участва в проучването MyCode. Оказва се, че тя има два гена, свързани с фатални сърдечни аритмии при млади спортисти. Поради това къде сме и поради факта, че повечето хора не се местят, в нейното семейство има 30 души, за които се грижим за това, което имаме в електронните си записи. Ние получаваме цялата генетика и се оказва, че 15 от тези 30 имат гена. Сега много от тях имат пейсмейкъри или са на бета-блокери или и двете, които буквално спасяват живота им.

Направихме това за нашето изследователско предприятие и Regeneron помогна да финансира това, за да използва тази информация по идентифициран начин за тяхното откриване на наркотици. Но почувствахме, че нямаме търпение да го включим [по-широко]. Всъщност нашите лекари ни казаха: „Искам да направя това на всичките си пациенти!“

Мисля, че вече минаха около 2 месеца, откакто казахме, че за всеки наш пациент ще правим цели екзомални секвенции безплатно. Получаваме резултатите за около 2 седмици. Когато постигнем положителен резултат, първото нещо, което правим, е да уведомим лекаря си по първична медицинска помощ, който след това получава 30-минутен курс за продължаващо медицинско образование по БРЦА или Линч [синдром] или каквото и да е разстройство, което пациентът им има - по същество, опреснителен курс, Пет дни по-късно пациентът е уведомен, че има генетична мутация и е помолен да влезе при лекар. По този начин докторът се подготвя за посещението, пациентът е подготвен и те обсъждат - защото всичко това е генетична мутация. Истинското е, трябва ли да ходим в клиниката за гърди? Какво трябва да правим по различен начин въз основа на тази информация? Вградихме го в нашия електронен здравен регистър, така че е много лесно да се осъществява текущото наблюдение.

Топол: Забелязали ли сте, че лекарите се „геноминират“? Тоест, наистина ли стават по-бързи заради тази програма?

Фейнберг: Няма въпрос! Има определени здравни системи, където лекарите казват: „Няма да се срещна с вас, ако влезете с резултати от 23andMe“. Нашето е обратното. Нашите лекари казаха: „Искаме това сега в рутинните клинични грижи“. Те не влязоха, докато не получиха първия си пациент с резултати от връщането, а ние ги подготвихме с точната информация и те имаха положителен опит. Тогава те станаха посланици на програмата.

Другото, което видяхме, че не очаквахме, е, че когато върнем на някого генетичен резултат, този лекар на следващия ден получава обаждания от шест чисто нови пациенти, които искат да го видят. Пациентът се прибрал и казал на приятелите си: „Имам генетична мутация“и сега техните приятели искат да отидат при този лекар.

Топол: Невероятно. Както знаете, Дейвид, имаше скорошен преглед в New England Journal of Medicine ^[1], който по същество посочи, че всички с рак на дебелото черво трябва да бъдат подложени на проверка за синдром на Линч. Много малко всъщност получават този скрининг. Но вие правите това активно при пациенти, а не само при пациенти - видях, че вие сте първият, който се записа в програмата.

Feinberg: Вече толкова пъти съм правил своя геном, защото се интересувам от потребителския интерфейс. Винаги се връща с едни и същи неща: имам мъжки плешив модел, но Rogaine® работи и всъщност съм защитен срещу цьолиакия, така че практически бих могъл да се изкъпя в пшеница. Но да, всъщност това е пети път, когато съм си направил генома.

Ние виждаме това като [водещо до] намаляване на разходите. В рутинните клинични грижи днес, ако родителите ви са имали рак на дебелото черво в ранна възраст, гастроентерологът би казал, че всички потомци трябва да започнат колоноскопии на 30-годишна възраст поради фамилната история. Знаем обаче, че само половината от тези деца имат мутация на синдрома на Линч, а останалите не трябва да получават екрана на дебелото черво до 50-годишна възраст.

Същото е и с BRCA; 50% от хората, страдащи от BRCA -позитивен рак на гърдата, нямат фамилна анамнеза. Знаем, че това е генетично разстройство, но може би мама е умряла от нещо друго или няма сестра и те нямат родословното си дърво в съзнанието си, така че ако отидат на лекар, никой няма да поръча тест на БРЦА.

Откриваме онези 50% позитивни хора с БРЦА без фамилната история, така че смятаме, че ако живеете в централна Пенсилвания и сте млада жена, шансовете ви да получите рак на гърдата тук са по-ниски, отколкото където и да е в Съединените щати, защото ние знам кой е BRCA -позитивен.

По същия начин, по който последователността на вашата ДНК, ние последователността на вашия пощенски код. Ние знаем всичко за това къде живеете.

Топол: За хора, които не са толкова запознати с вашата здравна система, споменахте за около 33 000 служители, но колко пациенти обслужвате в целия регион?

Фейнберг: Ние се грижим за около 3 милиона души; става въпрос за организация от 7, 5 милиарда долара. Имаме 12 или 13 болници, хеликоптери, клиники, застрахователна компания, медицинско училище и изследвания, насочени към генетиката.

Топол: Сега искам да премина от генетика към друга тема, която сте пионер, а това е хранителната аптека. Можете ли да ни просветите за тази програма?

Файнберг: Смятаме, че най-важното за теб да живееш дълъг живот и да имаш много живот през годините си, не е това, което се провежда в болницата, а не това, което се провежда в клиниката; медицинските грижи вероятно представляват само около 20% от здравните резултати. Смятаме, че това е вашият генетичен код, а също така смятаме, че е вашият пощенски код. Така по същия начин, по който сме секвенирали вашата ДНК, ние последователността на вашия пощенски код. Ние знаем всичко за това къде живеете.

Един от големите проблеми е около храната, така че ние проверихме всеки наш пациент за хранителна несигурност. Просто трябва да отговорите „да“на един от два въпроса: Този месец ли ще ми свърши храна? Или, мисля, че нямам достатъчно пари за храна? И тогава разгледахме онези пациенти, които са имали хранителна несигурност и също са имали диабет тип 2, защото ако сте беден, купувате висококалорична, не питателна храна. Ако получите диабет тип 2, пропускате средно 17 дни работа годишно и ставате по-бедни, така че това е този негативен цикъл.

Ние казахме: Ами ако влезем - и може да наречете това иновативно, но този човек Хипократ каза това много отдавна - и образованието за диабет и даде на хората здравословна храна? Така че открихме пациенти, които не са били безопасни за храната и имат диабет тип 2, вкарваме ги и осигуряваме образование за диабет и тогава наистина сме магазина за хранителни стоки. Всяка седмица им даваме седем пресни плодове, седем пресни зеленчуци, пълнозърнести зърна и постно месо, с рецепти. Ако живеят в мотел, получават котлон и шпатула и микровълнова печка. Ние им даваме всички необходими инструменти, за да се грижат за себе си.

Това, което открихме, беше невероятно. За да получите одобрение на американската агенция за храните и лекарствата (FDA) [за лекарства за диабет], трябва да намалите хемоглобина А1с с 1 процент; бихме казали, че зелето и киноа го намаляват с 2, 5 пункта, защото това е, което сме виждали средно.

Сега избрахме някои от най-болните пациенти, за да започнем, а медицинските разходи бяха около 200 000 долара годишно на пациент. След няколко месеца в програмата, медицинските им разходи спаднаха до около 40 000 долара. Спестяваме 160 000 долара и ни струва около 1200 долара, за да ги нахраним.

Другото, което правим е, че осигуряваме храна на всички в семейството им. По този начин ние прекъсваме цикъла, така че няма да получите диабет тип 2 като дете или сестра или съпруг или съпруга в това семейство.

Докато други места изграждат нови кули в болници, всичко, за което говорим, е колко продукция можем да влезем в определени сгради и да използваме храната като лекарство.

Следващата година, през 2019 г., ние ще сме в темпо, за да сервираме 1, 5 милиона хранения на нашите пациенти и разширяваме аптеката за прясна храна, за да се справим с детското затлъстяване и хората с диабет тип 2, които не са безопасни за храната (ние не правим не знам дали ще работи с хора на средства), застойна сърдечна недостатъчност и бъбречна болест в краен стадий. Докато други места изграждат нови кули в болници, всичко, за което говорим, е колко продукция можем да влезем в определени сгради и да използваме храната като лекарство.

Топол: Това е изключително. Това, което обичам тук е, че сте предприели високотехнологичен подход с получаване на доходи на стотици хиляди от пациентите си, а сега това, което бихте сметнали за нискотехнологичен подход, който е решение на проблема с храните.

Не познавам друга система, която да прави това. Искам да кажа, това наистина е невероятен диапазон. Тези две програми са достатъчни, за да ви отделят от всяка друга здравна система на планетата, но има и други неща, които правите. Имаше програма, в която, ако си недоволен, можеш да си върнеш парите. Какви други неща си намислил?

Фейнберг: Нека се придържам към социалните детерминанти и тогава ще ви разкажа за нашата програма за възстановяване.

Така че съм тук в Данвил и в рамките на 50 мили имаме куп болници и клиники. Ако по принцип сте в нашия водосборен район и се нуждаете от возене, до църква, у дома, до лекарския кабинет, до вашия приятел, ние го предоставяме безплатно. Ще ви транспортираме където и да е необходимо, защото смятаме, че самотата и изолацията вероятно е толкова голям убиец, колкото и сърдечните заболявания. Така премахваме проблема с транспорта.

Ние сме в селска част на Америка с много лаймска болест. Ние знаем от екологична гледна точка въз основа на това колко сте близо до гората, степента на лаймската болест и ние предаваме тази информация в нашите кабинети за първична медицинска помощ, за да получите оценка на Лайм, когато ви видят. Трудно е да се постави тази диагноза понякога, затова използваме прогнозна анализа около това.

Смъртността от предозиране с опиати тук е четири пъти по-висока, отколкото в Ню Йорк, така че направихме много работа за намаляване на употребата на опиати. От следващия месец всички избирателни операции в Geisinger ще бъдат направени без опиати. Когато бях обучен, казахме на хирургичните пациенти да не ядат нищо след полунощ. Ние [сега] правим обратното: храним ви напитка с високо съдържание на протеин аминокиселина 2 часа преди операцията - операция без опиати, така че червата ви не се забавят - и след това ви храним 2 часа след операцията.

Ако има част от вашата грижа, от която не сте доволни, ние предлагаме гаранция за връщане на парите без задаване на въпроси.

Нашата програма за възстановяване на средства обаче наистина се основава на историята на фокуса на Geisinger върху премахването на ненужните промени в грижите. Започна със сърцата и сега сме толкова добри със сърцата, че такива места като Walmart, JetBlue, McKesson и Lowe казват, ако имате нужда от сърдечна хирургия, хирургия на гръбначния стълб или бариатрична хирургия и живеете в източната част на държава, можете да платите 50% от разходите, направени в болница в Арканзас, ако сте човек от Walmart или където и да са, или можете да отидете в Geisinger и да го направите безплатно. Изпращат пациентите при нас, с придружител.

Лудото е, че 40% от случаите ние не оперираме и това са хора, които са били насрочени за операция в родния си град. Наистина сме добри в това.

Наистина сме добри в острите грижи. Наистина сме добри в хроничната грижа. Нашето управление за антикоагулация беше най-доброто в Съединените щати, а сега стана най-доброто в света. Но почувствах, че трябва да направим повече: Как можем да отговаряме на телефона всеки път при първото позвъняване? Как можем да предложим на всички срещи за един ден? Как да се уверим, че всички се отнасят към вас със състрадание? Как да се уверим, че сметката, която ви изпращаме, е напълно разбираема?

Така че добавихме това, което наричаме „доказан опит“: Ако има част от вашата грижа, от която не сте доволни, ние предлагаме гаранция за връщане на парите без задаване на въпроси. Можете да имате всичко или някои или каквото искате от това, което сте платили.

И тогава имаме малко фин печат. Ние задаваме въпроси. Молим за вашето име и адрес, за да можем да ви изпратим парите, но това е единственият въпрос, който задаваме. Върнахме милиони долари на нашите пациенти и те бяха най-добрата тайна програма за пазаруване досега. Казват ни какво работи и кое не работи.

Например, точно онзи ден една жена направи операция и остави всякакви положителни коментари за лекаря и сестрите, но тя имаше три оплаквания: IV инфилтрирана; на етажа горе имаше строителство, за което казахме, че ще приключи в 9:00, но продължи до 10:00; и една от медицинските сестри не беше много мила да й помогне да отиде в комода.

Тази жена беше платила 2000 долара от джоба си за операцията и тя поиска 150 долара обратно. За мен си струва 150 долара, за да разберем как можем да се подобрим и на кого трябва да направим комплимент, за да се справим добре.

Топол: Леле, това е невероятно. Толкова сте отдалечени от това, което правят другите здравни системи. Вие сте външен човек в положителния смисъл, но трябва да има някои недостатъци. Има ли нещо, което ви задържа по уникално отрицателен начин?

Файнберг: Нещото, което ме притеснява най-много, е нашето местоположение. Намираме се на място, където икономиката не е стабилна. Младите хора нямат много възможности. Ако станем изключително доставчик на държавни платци, Medicare и Medicaid, защото това е всичко, което остава в нашите общности, ще ни бъде трудно да направим тези видове инвестиции.

Затова казахме, че искаме да направим Скантон, Пенсилвания, най-здравословното място за живот в Америка. Ние предлагаме всички наши програми там - нашата генетика, нашата храна, всички тези неща и много партньори в общността. Мислим, че ако успеем да го направим най-здравословното място за живеене, това всъщност ще внесе бизнес в района на Скантон.

Например един наш пациент ми каза, че кръвните му захари са били през 300-те. След 3 месеца в нашата аптечна програма за пресни плодове, кръвните му захари се подобриха и той успя да си върне шофьорската книжка. Сега той отново кара.

Лошото здраве и бедността са толкова свързани. Мислим, че ако успеем да насърчим здравето, това ще създаде икономически стимул. Хората ще се върнат на работа и това ни е нужно.

Това е проблемът. По този въпрос е различно от Ню Йорк, Лос Анджелис или Сан Диего. Просто не се справяме добре от икономическа гледна точка.

Топол: За хората от Medscape, които гледат, това не е просто говорене. Прочетох документите ^{[2, 3]}; има документи в Science, ^{[4, 5]} в Американското списание за човешка генетика ^[6] наскоро за вашите програми. Не е като да говориш само за това. Имате данни. Това е изключително и наистина допринасяте и от академичната страна.

Едно последно нещо, за което исках да ви попитам: Ако направите това в Данвил и в Скрантон, какво ще кажете за останалата част от страната? Може ли това да е моделът за Америка?

Файнберг: Атлантик Сити има разнообразието, което точно съответства на Америка, и ние го правим там. Често си мисля, че критиката или поставянето под въпрос на място като Гейзингер е, че „да, работи там, където никой не се движи, а вие сте имали електронни здравни досиета и имате всички парчета“.

Но ние го правим в град, който е имал своите възходи и падения. Когато казината се затваряха преди няколко години, [нашата програма] каза на всички работници в казиното, ние ще ви осигурим здравеопазване за годината безплатно. Това беше същият вид обвързване с общността. Да се надяваме, че общността се завръща и виждаме да се върне в Атлантик Сити. Това е място, което не прилича на Данвил, Пенсилвания. Прилича на Америка.

Топол: Невероятно е. Мисля, че всеки, който слуша или чете този препис, всъщност ще бъде зашеметен, защото толкова много хора не са запознати с пионерските усилия, които полагате. Поздравления за това. Ще продължим да наблюдаваме какво става там и се надяваме, че се разширява географски. Не знам какво повече можете да направите иновативно, но вие сте толкова разрушителен по положителен начин, колкото всеки, който има в цялото здравеопазване в Geisinger. С голямо възхищение, Дейвид, към теб и всичките ти колеги там, ние се радваме за теб.

Много благодаря, че се присъединихте към нас днес в Medscape. Знам, че това ще бъде просветляващо за всички, които научават повече за това, което се случва в Geisinger. Благодаря, Дейвид.

Фейнберг: Благодаря ти много, Ерик. Беше истинско удоволствие.