Автор д-р Мат Маккарти повишава алармата на Superbugs

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-25 04:57

Този препис е редактиран за по-голяма яснота.

Ерик Дж. Топол, д-р: Здравейте. Аз съм Ерик Топол, главен редактор на Medscape. Радвам се да разговарям с д-р Мат Маккарти от факултета Уил Корнел. Той е автор на три книги, а новата му книга се нарича Superbugs: Race to Stop a Epidemic. Мат, добре дошъл.

Мат Маккарти, д-р: Благодаря, че ме приехте.

Относно писането и медицината

Топол: Вие пишете от известно време и сте млади, така че как започнахте в тази странична кариера?

Маккарти: По някакъв начин попаднах в него. Много мои приятели станаха писатели. Бях студент в Йейл и след колежа най-близките ми приятели станаха романист, сценарист и писател за Sports Illustrated. Аз бях бейзболист и имах да разкажа няколко бейзболни истории и това доведе до някак криворазбран процес към първата ми книга, която беше за бейзбола в Малка лига. След като тази глава от живота ми приключи, започнах да се занимавам с медицина и писах за първата си година като лекар - възходите и паденията на стажа ми. Съвсем наскоро исках да разширя своя опит в писането и вместо да правя друг мемоар, исках да пиша по един проблем, който всеки ден виждах в болницата, а това е нарастването на антибиотичните резистентни микроби.

Топол: Точно така, че всички да знаят за вашите минали постижения, вашата бейзболна книга беше наречена Odd Man Out: A Year on the Mound с Manfit League Misfit. Вие бяхте в отбора по бейзбол в Йейл, нали?

Маккарти: Точно така. Беше ми забавно да видя траекторията на моите съотборници по бейзбол в Йейл. Единият вече е губернатор на Флорида, единият е генерален мениджър на Балтимор Ориол, а друг получи два пръстена от световните серии с Бостън Ред Сокс.

Топол: Това е невероятно. Втората ви книга беше „Истинският лекар ще се види скоро“: Първа година на лекар. Това беше за вашето медицинско обучение?

Маккарти: Да. Отидох в Харвард за медицинско училище и когато завърших, бях изпълнен с увереност и оптимизъм. Станах стажант в NewYork-Presbyterian Hospital горе в Columbia на 168th Street. По време на една от първите ми нощи на повикване в отделението по кардиологична помощ, аз погрешно диагностицирах някого и човекът почти умря заради грешка, която бях направил. Цялата увереност и ентусиазъм, които бях изпарила за миг. Книгата разглежда, как се възстановявате от това? Много се говореше за това как да се подготвя и да се справя за стажантска година, но този конкретен момент беше нещо, с което никога досега не се бях срещал. Опитах се да се възстановя от това по начини, за които смятах, че би било интересно да пиша. Аз също станах много близка с пациент, който живееше в болницата в очакване на сърдечна трансплантация. Бих го виждал всеки ден да кара на неподвижен мотор. Мислех, че пътуването му донякъде е подобно на моето, защото и двамата просто се показвахме в болницата всеки ден, опитвайки се да преминем. Но, разбира се, има ограничения за това сравнение. Тази първа година беше първостепенно време за мен и тази, която бях много развълнувана да пиша.

Топол: След това продължихте да получите специализация по инфекциозни заболявания и това е, което правите сега.

Маккарти: Точно така. Правя микс от обща медицина и инфекциозно заболяване. Моят клиничен и изследователски опит е в гъбични инфекции. Шегата в къщата ми е, че съпругата ми, която е нефролог по трансплантация, обича да казва, че от всички момчета, които би могла да срещне, как се озова с човек с инфекция с дрожди? Но това е наистина това, което ме интересува, и то придобива ново значение сега, когато тази мултилекарствена инфекция с дрожди се разпространява по целия свят, Candida auris. Това е една от областите, върху които се фокусирам много.

Топол: Това е добър преход към новата ви книга. Имате наистина добро чувство за хумор, което се получава в Superbugs, и съм сигурен, че има и в другите книги. Това помага, когато предавате много информация и разказвате истории. Споменахте за C auris, но другият основен субстрат в книгата се отнася до метицилин-резистентния Staphylococcus aureus (MRSA) и други многорезистентни организми. Бихте ли могли да зададете пейзажа и първо да определите термина "superbug"?

Какво е Superbug?

Маккарти: Определението всъщност е доста противоречиво. Много хора го определят като просто устойчиви на лекарства бактерии. Заемам малко по-широко мнение, което означава, че тя обхваща и устойчиви на лекарства гъбички, паразити и протозои, а някои хора дори биха казали вируси. Един спорен въпрос е: Грипът е свръхгъвка? Ако вземете това по-широко мнение, обхватът на проблема наистина се отнася. Всъщност Световната здравна организация току-що излезе и каза, че до 2050 г. можем да очакваме 10 милиона смъртни случая в световен мащаб всяка година от свръхбогове, ако не се изправим пред този проблем. ^[1]

Това беше нещо, за което лекарите говореха и изследователите мислеха, но не мисля, че световната общественост оцени пълния обхват на този въпрос и това наистина ме накара да вляза в това. След като книгата излезе, получих имейл от професор, който каза: „Не ми харесва терминът„ супербогове “, защото предпочитам термина„ трудно лечими инфекции “.„ Аз казах: „Е, това не е наистина страхотно заглавие на книгата. Също така, не всички са трудни за лечение. Видях пациент преди 2 дни, който имаше мултирезистентна инфекция на пикочните пътища, но инфекцията беше податлива на перорален антибиотик и лекувах човека в спешна ситуация стая (ER) и го изпрати по пътя си. Просто някакво обяснение на това, което се превръща в свръхбух, се оказва сравнително сложно начинание.

Топол: Със сигурност сте намерили добър начин да направите това. Книгата е в две части: Вие ни връщате към историята на антибиотиците и как стигнахме до момента, в който сме днес, и след това ни преведете през клинично изпитване, върху което сте работили, в което имаше всякакви хълмове и долини. Разкажете ни повече за това сложно изпитание.

Съдебен процес в Далбаванчин

Маккарти: Причината за това изпитание беше, че открих нещо доста изненадващо, когато станах лекар за персонала, което е, че много от най-новите антибиотици, одобрени от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA), не е задължително да се добавят към болнични формули. Ако влезете в местната болница, тя вероятно не носи лекарствата, одобрени миналата или дори годината преди това. Това е така, защото те са изключително скъпи. Обикновено антибиотикът струва около милиард долара за разработване и може да отнеме около 10 години предклинични и клинични тестове, преди да бъде одобрен. Компаниите налагат много, много висока такса за тези лекарства, за да върнат инвестициите си. Взех за изпитване антибиотик, наречен далбаванцин, който струва хиляди долари за една доза, която нашата болница отказа да носи.

Убедих Алерган да ми даде част от лекарството безплатно и да проверя проба и да разбера дали можем да използваме това лекарство по начин, който е от полза за пациентите, болницата, доставчиците и това също има фармако-икономически смисъл. Мислех, че това клинично изпитване е приятна леща за разглеждане на проблема със супербуните и антибиотиците. Отидох при пациенти и казах: "Имам ново лекарство. Искате ли да го опитате?" И те казаха: „Били ли сте го дали някога преди?“И бих казал: "Не." Те биха казали: "Някой в тази болница някога ли го е давал на някого?" И бих казал: "Не." Те биха казали: "Е, защо аз?" Това беше много мощно взаимодействие лекар-пациент, което исках да проуча писмено.

Менторство

Топол: Вие със сигурност ни преживяхте това и всички различни предизвикателства, пред които сте изправени. Работихте в тясно сътрудничество с ментора си Том Уолш. Можете ли да ни кажете повече за тази връзка?

Маккарти: Когато бях жител, интервюирах за програми за стипендии. И когато дойдох при Уил Корнел, срещнах човек на име Том Уолш. Той преместваше кабинета си от Националните здравни институти (NIH) в Корнел и ние просто се блъснахме един в друг в коридора. Това беше един от тези моменти, в който просто се срещаш с някого и си казваш: „Ще работя с този човек“, а той и аз бяхме някак привързани в тазобедрената става през последните 10 години. Той има много уникален опит в това, че се обучава както в медицината за възрастни, така и в педиатрията и се обучава по онкология и инфекциозни заболявания. Той също е миколог от световна класа и има онова, което изглежда като фотографски спомен. Преминах под неговия опека и избрах да пиша за него, защото смятам, че менторството е важно.

Освен това, тъй като супербунгите са толкова редки в някои случаи, няма данни, които да карат лекарите при вземане на решения. Те трябва да правят неистови телефонни обаждания на експерти като Том Уолш и не мисля, че хората винаги оценяват това. Това беше човекът, който се обаждаше посред нощ от Берлин и Сидни и отвсякъде, от хора, които питаха: „Имам дете, което има многорезистентна инфекция; какво правим?“Това беше човекът, който правеше фармакокинетични изчисления в главата си и взимаше решения за живот и смърт за пациенти, които никога не е срещал. Мислех, че това е нещо, за което трябва да се говори, а също така улавя това, което е толкова вълнуващо от инфекциозните заболявания.

Срещи на пациентите по време на процеса в Далбаванцин

Топол: Наистина е изключително. По пътя на тестването на антибиотика далбаванцин попаднахте на някои наистина интересни срещи с пациентите. Бихте ли ни разказали за няколко пациенти?

Имам само един въпрос към вас: Бихте ли дали това лекарство на собствената си майка?

Маккарти: Първият човек, на когото аз в крайна сметка дадох наркотика, беше адвокат и той беше много запознат с четенето на формуляри за съгласие и с четенето на нюансите на правен документ, който му връчвам да подпише. Говорих с него за рисковете и ползите от процеса и му предадох формуляра за дълго съгласие. Това, което мислех за толкова интересно, беше, че той го остави, погледна ме в очите и каза: "Имам само един въпрос към вас: Бихте ли дали това лекарство на собствената си майка?" Това някак ме хвана неподготвено. Това е толкова голям въпрос за клиничен изследовател, който приема ново лекарство. Промърморих за момент и накрая казах: „Да, бих“. Мислех, че това улови нещо много специално в силата на лекаря в тези клинични изпитвания, но и уязвимостта на пациента и исках да проуча това.

Говоря и за някои хора, които са съгласни с процеса, но не знам дали дават информирано съгласие. Наистина се заинтересувах от разликата между съгласието и информираното съгласие и как пациентите там могат да кажат „да“на нещо, защото техният лекар ги моли и имат чувството, че може да не получат добра медицинска помощ, ако кажат „не“. Отново тази динамика на силата е смущаваща за много хора и е една от причините да включа исторически произход в книгата. Исках да спомена как веднъж лекарите са били допуснати до полицията и им е било позволено да изготвят опити и да провеждат проучвания без никакъв надзор. Исках да покажа защо това е толкова изпълнено начинание и опасно нещо и защо имаме нужда от неща като институционален съвет за преглед (IRB), за да осигурим надзор. Добавям и как IRB може да бъде игла встрани от изследовател като мен.

Топол: Правилно. Има ли други пациенти от книгата, които бихте искали да споменете?

Маккарти: Да. Едната беше учителка в Уестчестър и тя имаше инфекция с MRSA по тялото си. Всичко, за което се интересуваше, беше да се върне по-бързо в класната стая. Мислех, че е интересно, че уникален аспект на този антибиотик е, че една доза остава в системата ви седмици, което ви позволява да се върнете по-бързо на работа; не е нужно да оставате в болница, като получавате интравенозно лечение. Не мислеше за кожата си, за треската си или за инфекцията си; тя мислеше за тези студенти и това почти ме накара да се почувствам емоционално и да се задуша да мисля за това как пациентите, които ходя всеки ден да виждам, имат толкова много на ума си и колко мощен е този опит. Мислите за клинични изследвания и често става въпрос за електронни таблици и формуляри за съгласие на Excel. Но онези уникални моменти, като сядане до нощното шкафче на някой, който мисли за класна стая, пълна с деца, наистина превръща цялото преживяване в нещо уникално.

Далбаванчин, в дълбочина

Топол: Не бях чувал за далбаванцин преди. Накъде се насочва сега?

Маккарти: Това е радостта да се правят подобни изследвания. Моята болница никога не го е носила и никога нямаше да го пренася, а след това се напънах да направя проучване, което показа статистически значимо намаляване на продължителността на престоя и подобряване на качеството на грижите по начин, който всъщност ще спаси болницата пари. Съвсем наскоро нашата болница гласува да го одобри и ще започнем да използваме лекарство, което никога досега не се е използвало. Лекарството е одобрено за инфекции на кожата и меките тъкани, но установяваме, че също има потенциал за употреба при инфекции на костите, сърцето и кръвообращението, така че едно вълнуващо нещо е, че ще започнем да разглеждаме как е възможно използва се за лечение на други състояния. Това ще отнеме доста време от времето ми, движейки се напред.

Топол: Каква е индикацията за неговото използване в момента? Кога бихте отишли на това лекарство?

Маккарти: Не бихме го използвали като лечение на първа линия за всички пациенти. Ако развиете кожна инфекция, често можете да се лекувате с перорален антибиотик. Ако това не успее, много пациенти отиват на операционната система и получават интравенозно лечение на ванкомицин и остават в болница за няколко дни. Опитваме се да предотвратим това. Опитваме се да заловим пациентите, които не успяват да приемат перорален антибиотик, и идват на ЕП, търсейки второ мнение или търсейки помощ, и можем да им дадем доза от това лекарство и след това да ги върнем към нормалния живот. Мисля, че това е дълбокото предимство на нещо подобно. Трудната част, когато започнете да го разглеждате за по-смъртоносни видове инфекции, като сърдечна инфекция или инфекция на кръвообращението, е, че не е задължително да изписвате пациента бързо; искате да ги следите. Опитваме се да проектираме изпитвания, където да балансираме факта, че можем да освобождаваме пациентите по-бързо с нуждата от наблюдение. Както можете да си представите, това има редица слоеве и някои етични компоненти, с които се борим в момента.

Топол: Както си спомням, ванкомицинът се използва при MRSA [и може да бъде свързан с развитие на] Clostridium difficile и псевдомембранозен колит, което може да бъде смъртоносно. Като терапия се използват фекални трансплантации на микробиоми. Ами това лекарство?

Маккарти: Често използваме ванкомицин, но той има много странични ефекти, както споменахте. Той може също да причини бъбречно увреждане и синдром на червения. Виждахме, че S aureus в общността става все по-резистентна към ванкомицин, защото се предписва толкова често. И така, ние се опитваме да представим ново лекарство, което ще улови някои от онези, средно чувствителни към ауремицин S aureus и резистентните на ванкомицин S aureus, но това е нещо, което трябва да използваме разумно, защото не искаме да работим с това нов антибиотик и го прекалявайте.

Сложна връзка с Фарма

Маккарти: Това извежда много предизвикателен аспект на разработването на антибиотици, който е, че тези компании харчат милиард долара, за да получат одобрение на лекарство и тогава лекарите не искат да го използват. Те искат да го използват възможно най-пестеливо и това прави пазара много труден за тези компании.

Топол: Искам да вляза в цялата връзка с фарма. Те до голяма степен се отказаха от разработването на антибиотици поради някои от причините, по които сте се докоснали. И ето ви - работите някак си срещу зърното, гребете нагоре, за да намерите полезността на този антибиотик. Какъв е твоят усет за биотехнологията, фармацията, биофарма и разработването на антибиотици?

Маккарти: Мисля, че това е един от най-важните въпроси в медицината, за който никой всъщност не говори. През последните 75 години разчитаме на партньорство между федералното правителство, NIH и Big Pharma. NIH е много добър в идентифицирането на талантливи учени, които могат да открият молекули и след това си партнират с Big Pharma, за да изнесат това лекарство на пазара. Но открихме, че това партньорство се разпада. Антибиотиците не са печеливши и Big Pharma решава да прави други неща с времето си. Това е голям проблем, защото точно когато супербуните стават все по-изявени и по-смъртоносни, ние губим партньора, който ни е помогнал да направим лечението. Редица предложения са на масата, за да накарат Big Pharma да се върне при нас и да направи повече антибиотици. Те се наричат стимули "push and pull". Например, Allergan е компанията, която прави dalbavancin и Botox, и те имаха 3 млрд. Долара продажби миналата година. Стимул ще бъде да отидете при Allergan и да кажете хипотетично: "Вашата корпоративна данъчна ставка е 18% и ние ще я намалим на 15%, ако обещаете да инвестирате част от тези излишни печалби в антибиотици." За разлика от това, стимул за изтегляне би бил, ако кажете на компания: „Ако поемете риск, разработете нов антибиотик и той ще бъде одобрен, вместо да ви даде 5-7 години пазарна ексклузивност, ние ще ви дадем 25 години. " Това означава, че те могат да начислят по-висока цена за по-дълъг период от време и да върнат инвестицията си. Проблемът с това е, че той увеличава разходите за здравеопазване, а антибиотиците вече са наистина скъпи.

Ще чуваме все повече и повече за стимули за натискане и издърпване. Всъщност това ще се превърне в политически въпрос, защото двустранното законодателство беше току-що въведено. Опитваме се да накараме правителството да влезе в действие със Закона за DISARM. В някои части на света казват, че трябва да национализираме производството на антибиотици. Англия говори за това. Мисълта е, че трябва да гледаме на антибиотиците като на обществено благо, като на електричество или вода и да разграничим цялата работа от печалбите и просто да кажем: „Нека обединим ресурсите си, направим тези неща и ги споделим“.

Колонизация на медицинските заведения с лоши бъгове

Топол: Имахте наистина страхотно издание на New York Times точно по времето на излизането на книгата. Ставаше дума за факта, че нашите болници са заразени със супер бъгове и нещо като 5% от здравните работници са колонизирани с MRSA. Но superbugs също са навсякъде. Бихте ли искали да коментирате този вид колонизация на медицинските заведения с лоши бъгове?

Маккарти: Да, ние се борим с това как да говорим за супер бъгове в нашата среда. Историята стана належащ въпрос, когато The New York Times постави C auris на първа страница. Съоръженията в Ню Йорк, Чикаго и други щати имаха тази гъбичка, но техните отдели за връзки с обществеността в болница някак се изплашиха и казаха: „Не искаме да говорите за това“. Това беше предизвикателство, защото съм експерт по тази гъбичка и ме помолиха да говоря за това доста, а те ми казаха да не го правя. Опитваме се да разберем как и защо трябва да обсъждаме супербогове. Затова написах тази оп-ед, казвайки, че историята няма да изчезне и не можем просто да кажем „без коментар“. Трябва да образоваме хората и сега има голям тласък за повече прозрачност. Предизвикателно е, защото има хора, които ще избегнат медицинските грижи, ако се почувстват като местното им съоръжение е заразено със супер бъгове и те ще хванат нещо. Не искаме това. От друга страна, ние не искаме да плашим хората. Опитваме се да разберем как е най-добре да докладваме за това, което откриваме, и мога да ви кажа, че става въпрос за работа в ход.

Лекувал съм пациенти със C auris и частта, която остана от историята, е, че ги лекуваме. Това не е смъртна присъда. Всъщност в моята болница и други най-добрите болници вероятно ще видим повече от тези супербогове, защото имаме най-доброто диагностично оборудване, най-добрите антибиотици и експертите, които знаят как да ги лекуват. Не бива да се разглежда като черен знак срещу съоръжение, ако в стените им има много антибиотично устойчиви бактерии. Как да предадете на обществеността, че това е нещо, върху което работим? Исках книгата ми да бъде поне първа стъпка в тази посока.

Климатичните промени и влошаването на инфекциозните заболявания

Топол: Друг свързан въпрос е изменението на климата, което има доста драстични ефекти върху здравеопазването. Един от тях наистина е влошаването на риска от инфекциозни заболявания. Можете ли да коментирате това взаимодействие?

Маккарти: Абсолютно. Тъй като околната среда се променя, това често води до животните, които живеят на места, които преди не живеят, и в тях има всякакви бактерии, вируси и паразити, които сега могат да влязат в контакт с хората. Изучавах вируса Ебола и вируса Нипа и щях да отида до тези далечни места, където се случваше промяна на климата и където обезлесяването причинява смущения в екосистемата и позволява пренасяне на смъртоносни патогени от животни на хора. Считаме, че следващата голяма пандемия ще дойде от свързването на обезлесяването и изменението на климата и някои промени в миграцията, основани на изменението на климата. Това ще позволи на някои патогени да скочат потенциално от плодова прилеп или плъх към човек и да се разпространят по целия свят много бързо.

Прекарвам много време в размисъл как промените в климата ще ни повлияят. Всъщност проблемът с бактериите и микробите, устойчиви на лекарства, е сравняван с изменението на климата от някои, които казват, че често се излага там като нещо, с което другите могат да се справят, но вие сами нямате никаква роля. производствена компания изпомпва много CO ₂, това е нещо, което някой друг прави. Но всъщност всички ние играем роля за повишаването на микроби, резистентни към лекарства, независимо дали лекарите неправилно предписват антибиотици, като мен, или ако това е пациент, който е предписан 5 дни антибиотик, но отнема само 2 дни. Това позволява на бактериите да мутират, еволюират и развиват всевъзможни механизми на резистентност. Това е въпрос, в който всички играем роля и това е част от извеждането на думата.

Metagenomics

Топол: Радвам се, че сте подчертали това. Тя не получава достатъчно уважение и наистина трябва да се подчертае. Виждаме революция в секвенирането на патогени. Само миналата седмица в New England Journal of Medicine имаше доклад от Калифорнийския университет, Сан Франциско и сътрудници, при които мозъчните инфекции бяха диагностицирани чрез секвениране на метагеномика с церебрална спинална течност и, разбира се, прибиране на всякакви грешни диагнози. ^[2] Ограничен брой животи бяха спасени, но все пак това беше много впечатляващо. Ще преминем ли към време, в което ще вземем проба от телесна течност, ще я пуснем чрез метагеномика, ще открием причинителя на патогена, а не замърсител, и също така да получим едновременно отчитане на резистентността? Ако приемем, че имаме достатъчно информатика и по-големия информационен ресурс, за да го определим. Преминаваме ли към тази точка през следващите години?

Маккарти: Абсолютно. Това е толкова вълнуващо за мен. В четвъртък сутрин отивам в лабораторията по микробиология и прекарвам време с екипа там, за да разбера как диагностицират инфекциозни заболявания. Как откриваме тези неща, как гарантираме, че те не са замърсители и какво правим по отношение на свързването на това с идентифициране на резистентни гени? Тази революция сме виждали в много аспекти как откриваме резистентни на лекарства микроби, независимо дали става въпрос за MALDI-TOF MS (матрична асинирана лазерна десорбционна йонизация с времева полетна масспектрометрия), която използва този лазер по същество за идентифициране на лекарството -резистентни бактерии или дали това е секвенция на ген за някои от вирусите. Но за гъбичните инфекции, зоната, която ме интересува най-често, често ги диагностицираме по начина, по който го направихме преди 100 години. За инфекции с мухъл често ме гледам под микроскоп и казвам: "Каква е формата на тази плесен?" и след това го сравняваме с учебник. По някакъв начин правим тези огромни прескачания с метагеномични последователности на пушката, а след това в други области много сериозно гледаме под микроскоп и казваме: „Мисля, че това прилича на Mucorales, но може и да е Aspergillus. поглед към учебника, написан преди 5 години, и го сравнете “. Там със сигурност има дисбаланс.

Топол: Уил Корнел започва ли да прави метагеномия за клинични цели?

Маккарти: Правим много генетични секвенции, за които все още не се съобщава на клиницистите; това са неща, които имаме за изследователски цели. Едно от големите предизвикателства, които имаме, е, че можем да съобщим за всички гъбички, които са в ноздра на пациента, но не искаме това да изплаши лекарите, защото повечето от тях са коменсални организми или колонизатори. Ударих се на факта, че е предизвикателство да говорим с обществеността за тези инфекциозни заболявания, но също така е предизвикателство да говорим с лекари. Много от тях не знаят какво да правят, когато видят отчитане на 16 различни вируси, идентифицирани в проба, много от които може да нямат клинично значение.

Топол: Правилно. Има много потенциални вълнения в лечението на някои от проблемите, с които се сблъскваме днес, и е забележително колко много от това, което правим, е архаично, както посочихте. Историческото заземяване беше една от най-важните части в книгата ви, преди да влезете там, където сме се насочили в бъдеще.

Искам да ви поздравя за отличната ви книга, Superbugs, а също и за това, че сте наистина прекрасен лекар писател. Нямаме достатъчно от тях. Мат, чудесно беше да бъда с теб в този Medscape един на един. Благодаря на всички от аудиторията на Medscape за слушането на нашия разговор по тази наистина важна тема. Нуждаем се от повече акцент върху разработването на антибиотици, нови начини за точно и бързо диагностициране и начини за справяне и предотвратяване на резистентност. Мат, благодаря много.

Маккарти: Благодаря. Чудесно беше да бъда тук.

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube