Застрахователен Титан отпада лекари, нуждаещи се пациенти „хванати в средата“

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

БЕЙОННЕ, Ню Джърси, пет години Раша Салама е завела двете си деца при д-р Инас Уасеф, педиатър на няколко пресечки от дома си в този град със сини яки срещу залива от Ню Йорк.

Салама харесва лекаря, защото Уасеф говори нейния роден език - арабски - и има работно време в удобно за децата време.

"Тя познава децата ми, отговаря на телефона, отваря се в събота и е всичко за мен", каза тя.

Но UnitedHealthcare зарязва Wassef - и стотици други лекари в неговата централна и северна лекарска мрежа на медиците в Ню Джърси. Този ход принуждава хиляди пациенти с ниски доходи като Салама да изоставят дългогодишни лекари.

В цялата страна бизнес и договорните спорове разделят пациентите от дългогодишните лекари. Това често се случва, когато лекарите не искат да приемат тарифите, които застрахователите са готови да плащат. Понякога се случва, когато бизнес плановете на застрахователите изискват по-тясна мрежа от лекари - лекари, чиито модели на практика могат да бъдат по-лесни за контрол.

Но в този случай причината за изключването отива в още по-дълбоки бизнес връзки: Уассеф и други лекари твърдят, че застрахователят изглежда се опитва да прехвърли пациентите в Riverside Medical Group, лекарска практика на 20 офиса, собственост на сестринската компания Optum на UnitedHealthcare, като и двете са дъщерни дружества на UnitedHealth Group. UnitedHealthcare по същество принуждава пациентите да се прехвърлят на лекарите, които контролира, твърдят лекарите.

Всъщност няколко пациенти казаха, че здравният план ги е насочил към Ривърсайд, когато са ги информирали, че техните лекари са отпаднали.

Лорънс Даунс, изпълнителен директор на Медицинското общество на Ню Джърси, заяви, че според него UnitedHealthcare се опитва да премахне стотици лекари в централната и северната част на Ню Джърси от мрежата си. Това е същата зона, в която оперира Riverside Medical, отбеляза той.

„Изглежда, че те насочват пациентите от малки лекари в общността към големи групи, които притежават“, каза той.

Д-р Александър Салерно, който упражнява практика в Ийст Ориндж, Ню Джърси, помага да води съдебната битка срещу UnitedHealthcare, която го зарязва и стотици други лекари от мрежата му в Ню Джърси Medicaid. Докато спорът не започна миналата година, Салерно посъветва пациентите си да се запишат в UnitedHealthcare поради широкия си спектър от предимства, включително зрение и зъболекарски грижи, и поради лекотата при позоваване на специалисти.

Това повдига въпроси дали този тип "вертикална консолидация" - терминът за практика, възникваща в цялата страна - е стратегия, която е добра за печалби, но лоша за пациентите.

UnitedHealthcare заяви, че промените не са част от кампания за привличане на колкото се може повече пациенти към практиката на Ривърсайд. Той посочва, че задържа лекуващите в общността лекари, като Wassef, в своите мрежи, за да лекуват своите Medicare Advantage и търговските членове на плана.

Но, казват експертите, травматичните смущения във взаимоотношенията лекар-пациент са неизбежен резултат от непрекъснатите промени в сложния бизнес на американското здравеопазване.

Изправени пред бърза консолидация на лекарските практики и болничните системи - които имат мощна преговорна сила да изискват високи такси - застрахователите имат ограничени възможности за контрол на разходите и поддържане на положителен баланс, заяви Джейкъб Уолъс, доцент по обществено здраве в Йейлския университет. Плановете на Medicaid са особено засегнати, защото, за разлика от търговските планове или дори Medicare, те не могат да увеличат премиите или да изискват плащания.

"Плановете са изправени пред предизвикателен пейзаж, за да намалят разходите", каза Уолъс. В резултат на това здравните планове са възприели други подходи, включително стесняване на мрежи от доставчици и закупуване на собствени лекарски практики, каза той.

Но допълнително усложнявайки въпросите, много програми за управлявани грижи Medicaid и Medicare се договарят с частни застрахователи с печалба като UnitedHealthcare. Те търсят да създадат възвращаемост за акционерите. С увеличаващия се брой на правителствените програми, UnitedHealthcare се радва на нарастваща печалба и цена на акциите, които нарастват десетократно от 2010 г. насам.

Уасеф и около две дузина други лекари заведоха федерален иск през септември, за да бъдат възстановени. Уассеф, чието прекратяване е насрочено през май, заяви, че този ход може сериозно да се отрази на нейната практика, тъй като 80% от пациентите й са осигурени от UnitedHealthcare.

UnitedHealthcare спечели милиони нови клиенти, след като Законът за достъпни грижи доведе Ню Джърси и 35 други щата и Окръг Колумбия да разширят Medicaid и щатите се обърнаха към частни застрахователи, които да управляват бизнеса. Salama и някои други клиенти на UnitedHealthcare заявиха, че харесват застрахователния си план, тъй като той предлага по-богати ползи от другите опции на Medicaid и покрива лекарствата, които използват.

Компанията оперира с втория по големина здравен план на Ню Джърси в Medicaid, с 418 000 членове. (Държавният департамент за човешки услуги блокира UnitedHealthcare да не приеме допълнителни членове на Medicaid. Тежка и рядка санкция. Този ход - който не е свързан с прекратяването на договорите на лекарите - произтича от оплаквания, свързани с управление на грижите и планиране на освобождаване от отговорност, кол център за здравен план и други въпроси.)

Говорителят на компанията призна, че здравният план отпада 2% от лекарите му в Medicaid, казвайки, че този ход е предназначен да помогне за контрола на разходите.

"Тъй като разходите за здравеопазване продължават да нарастват, ние работим за намаляване на въздействието върху клиентите, държавите и членовете, на които обслужваме, като преговаряме с доставчици на грижи от тяхно име, за да поддържаме цените на възстановяването на достъпни цени", се казва в съобщението на компанията. „Ние разбираме, че членовете ни имат лични отношения с лекарите си и че промените в мрежата могат да бъдат трудни.“

Велилия Макивър премина към нов здравен план на Medicaid, след като Салерно първоначално беше зарязан от UnitedHealthcare, за да продължи да се вижда с него.

Длъжностни лица от Medicaid в Ню Джърси отказаха да коментират дали са загрижени за действията на UnitedHealthcare. Но пациентите, засегнати от противопоставянето, имат причина да се притесняват, заяви Линда Швимер, изпълнителен директор на Института за качество на здравеопазването в Ню Джърси, коалиция от здравни планове, доставчици и различни групи за здравна търговия.

„След като имате надеждни отношения с доставчик, това означава много и това отива към качеството [на вашата грижа], защото ако виждате същите доставчици и им се доверите, е по-вероятно да вземете лекарствата си и да се придържате към какъвто и план за грижи да имате - каза тя.

Д-р Александър Салерно, интернист, който ръководи многоспециализирана практика на 17 лекари в Ийст Ориндж, Ню Джърси, друг ищец по делото, помага да води съдебен бой. Основният кабинет на Салерно е в триетажна къща от 19 век, която баща му е използвал за своята медицинска практика през 60-те години. Около 40% от пациентите му са на Medicaid.

Докато спорът не започна миналата година, Салерно посъветва пациентите си да се запишат в UnitedHealthcare поради широкия си спектър от предимства, включително зрение и зъболекарски грижи, и поради лекотата при позоваване на специалисти.

И UnitedHealthcare никога не се е оплаквал от уменията на тази група. Всъщност групата получи бонус от 130 000 долара миналата година за добрата си грижа за пациентите. Салерно каза, че Riverside Medical предлага да закупи груповата си практика през 2018 г., но той отказа.

Откакто UnitedHealthcare обяви, че ще извади групата му от мрежата, повече от 500 от пациентите на неговите практики вече са променили лекарите, за да се придържат към плана на UnitedHealthcare, заяви Салерно.

"Не е лоша застрахователна компания. Изглежда, че те са станали алчни, опитвайки се да контролират двата края на махалото - искат да бъдат платец и доставчик", каза Салерно.

Федерален съдия разпореди делото да бъде разгледано от неутрален арбитър, който в края на ноември предостави спешно разпореждане, което ще попречи на Салерно да бъде отстранен от мрежата на UnitedHealthcare, докато арбитър не вземе решение за постоянна заповед, която се очаква през март.

Но това оставя пациентите в крайници.

Основният кабинет на Салерно е в триетажна къща от 19 век в Източен Оранж, която баща му използва за медицинската си практика през 60-те години. Около 40% от пациентите му са на Medicaid.

68-годишната Глорида Ривера заяви, че решението на UnitedHealthcare да откаже Салерно е смущаващо, защото тя разчита на него да се грижи за диабета, състоянията на щитовидната жлеза и сърцето. Тя кредитира Салерно за това, че я насочи към кардиолог, който сложи стентове в сърцето й, за да изчисти запушването.

"Той знае цялата ми история, така че защо трябва да се променя?" - учуди се Ривера. Въпреки това тя се придържа към UnitedHealthcare.

83-годишната Велилия Макивър реши да потърси друг план, за да може да остане при Салерно. Но й отне повече от месец, за да получи покритие за някои лекарства.

"Чувствам се хванат в средата на всичко това и това е ямата", каза Макивър.

Фил Галевиц:, @philgalewitz