Управление на хиперволемията: по-добре ли е диуретикът?

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

В медицината често ни кара да вярваме, че „повече е по-добре“. Повече интервенции ще доведат до по-добри резултати. Повечето наблюдение ще доведе до по-ранно откриване. Повечето образование ще подобри придържането. Но нашето приемане на философията „повече е по-добре“като универсална истина може да ни заблуди.

Например при хиперволемични пациенти, нашите референтни колеги ни призовават да диурезираме тези пациенти възможно най-бързо, използвайки всички налични методи, с които разполагаме. След като диурезата е започнала, често сме принудени да увеличаваме нейната честота и / или интензивност. Повече диуретици архивират еволемията по-бързо и водят до по-добри резултати за пациента, нали?

Нека да разгледаме това по-отблизо, като анализираме две рандомизирани изпитвания за примък на диуретик при остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност: DOSE и DRAIN.

В DOSE, публикуван в началото на последното десетилетие, близо 300 симптоматични пациенти са получавали или непрекъсната инфузия, или прекъсващ болус фуросемид (на всеки 12 часа) или фуросемид с високи или ниски дози, за да се види дали определен режим и / или доза диуретик на бримка би постигнала клинично подобрение след 72 часа терапия. Изследователите включиха две основни крайни точки: ефикасност, основана на глобалната оценка на симптомите на пациента (проучване) и безопасност въз основа на промяната в нивото на серумния креатинин.

Донякъде подобно проучване DRAIN беше публикувано в края на последното десетилетие. Той на случаен принцип назначи 80 пациенти да получават непрекъсната инфузия или прекъсващ болус фуросемид. След това пациентите се подразделят въз основа на това дали са получавали по-високи или по-ниски дози от бримковия диуретик; това дозиране е по преценка на лекуващия лекар. Основната крайна точка на ефикасност е свобода от задръствания, а безопасността е вторична крайна точка (измервана като промяна в нивото на серумния креатинин).

Изтеглете PDF.

Как се сравняват тези две изследвания и какво могат да ни кажат за повече експозиция спрямо по-голямата интензивност на диуретичния режим? Както често се случва в нефрологията, резултатите от DOSE и DRAIN на пръв поглед си противоречат. Непрекъснатото излагане на диуретик в контур не доведе до по-бързо подобряване на симптомите при DOSE и имаше тенденция към подобрение с по-високата доза диуретик. Въпреки че този резултат не е статистически значим, свързаното влошаване на бъбречната функция в рамото с високи дози е (23% срещу 14% в рамото с ниска доза). При DRAIN съществува по-голям шанс за постигане на първичен резултат при продължително излагане на диуретик на веригата и без статистически значимо влошаване на бъбречната функция (18% в двете ръце).

Тези противоречия могат да отразяват ключови структурни различия между изпитванията. Например, пациентите в DOSE имат по-високи фракции на изтласкване и изследването използва субективно изследване за измерване на ефикасността. DRAIN беше по-малко проучване и включваше пациенти с висок риск от диуретична резистентност. Силата на DOSE над DRAIN е, че тя включва безопасността (покачване на креатинина) като основна крайна точка.

По-голяма експозиция (т.е. продължителна инфузия) или по-голяма интензивност (т.е. по-висока доза фуросемид) води до по-бърза диуреза и по-бързо връщане към еуволемия? Данните не са ми убедителни, че повече е по-добре при тези пациенти. Мисля, че трябва да разчитаме на личния си опит, за да насочваме нашите препоръки. Споделете опита си в коментарите по-долу.

Техас П. Дезай, доктор по медицина, е практикуващ нефролог в Шарлът, Северна Каролина. Неговите академични интереси включват използването на социални медии за образование на лекари, студенти и пациенти. Той е основател на NOD Analytics, безплатна група за анализи на социални медии, която обслужва общността на медицинското образование. Той има две прекрасни деца и се радва да прекарва време с тях и жена си.

Следвайте Техас П. Дезай, доктор по медицина, в Twitter: @nephondemand

Следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube