Медицинска мистерия: отказ на бъбреците и парализа

2023 Автор: Agatha Gilson | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 16:49

Едуардо Вале, доктор по медицина, втори медицински жител в Бразилия, седял в болничното кафене с колегите си в края на декември, когато чули новини за най-новия пациент на спешното отделение. Мъж на средна възраст с коремна болка, повръщане, запек и необяснима остра травма на бъбрека току-що пристигна от по-малка болница на 80 мили.

На 160 мили на север зетът на мъжа беше в отделението за интензивно лечение в друга болница в град Белу Оризонти със симптоми, които бяха идентични, но прогресираха по-бързо от този на по-възрастния мъж, каза съселянин на Вале. Зетят показваше признаци на квадриплегия и изискваше механична вентилация.

Жителите се разпръснаха от кафенето, за да предадат новините за посещенията си. В каквито минути изглеждаха, болницата им в град Жуиз дьо Фора беше затруднена с приказки за необяснима болест. „Мислехме, че може да бъде заразно“, каза Вале пред Medscape. "Страхът беше във въздуха."

Вале доброволно помага да помогне на нефрологичния екип да проучи случая. Тестването показа, че по-възрастният мъж има нормален брой на кръвните клетки, повишена млечна киселина и хепатит без чернодробна дисфункция. Краниалните му CT изследвания изглеждаха нормални. След няколко дни никой от ръководствата на екипа не се разпадна и крайниците на бащата започнаха да губят функция. Междувременно други трима души от квартала на зет също бяха приети в Института за безопасност в Белу Оризонти със сходни симптоми.

Странните, свързани случаи бяха началото на медицинска мистерия, която реши интензивното сътрудничество на лекарите, докато се опитваха да спасят пациентите си. Потърси помощ, Вале публикува случая в Medscape Consult, глобална платформа за социални медии в многостранна мрежа, на която клиницистите споделят и обсъждат реални случаи. "Това неизвестна инфекция ли е или интоксикация?" той написа. "Някакви мисли?"

Лекари от цял свят отговориха на неговия случай, предполагайки ботулизъм, рабдомиолиза и отравяне с олово, но нито едно от предложенията не може да обясни напълно симптомите на пациентите. Тогава семейството на пациентите спомена, че мъжете са споделяли малко бира по време на коледния празник. Дискусия на WhatsApp между лекарите в Juiz de Fora и Belo Horizonte потвърди, че и петте пациенти са пили една и съща марка бира, преди да започнат симптомите им. Лекарите започнаха бързо да споделят проучвания на случаи на замърсяване по канала WhatsApp, докато един случай на гадене, остро нараняване на бъбреците и парализа на черепния нерв след „мистериозна напитка“изглежда не съвпадаше с това, което виждаха.

Токсикологично разследване от полицията потвърди подозрението им: Диетилен гликол, отровен индустриален разтворител, използван в антифриза, е намерен в бирени бутилки от домовете на пациентите и кръвни проби от четирима от пациентите. Но резолюцията дойде твърде късно за пациента на Вале. Мъжът умря; бъбречната му биопсия показа остра тубулна некроза, а кръвта му съдържаше диетилен гликол.

Полицията проследи източника на излагане на диетилен гликол на a

местна крафт пивоварна в Бело Оризонти.

Човекът, лекуван от Вале, е един от повече от 30 съобщени случая и 6 смъртни случая от огнището на отравяне с диетилен гликол в бразилския щат Минас Жерайс, където се намират Джуиз де Фора и Бело Хоризонте. Полицията идентифицира източника като крафт пивовар, Belorizontina Backer. Бразилското министерство на земеделието нарече замърсяването „системно“в изявление и спря цялото производство в пивоварната, докато не може да бъде отстранено.

Най-известното отравяне с диетилен гликол в САЩ се е случило през 1937 г., когато фармацевтична компания SE Massengill Co го използва като разтворител в течен състав на антибиотичния сулфаниламид. Повече от 100 души в САЩ загинаха след поглъщането му, а общественият протест предизвика Федералния закон за храните, лекарствата и козметиката от 1938 г., който разрешава на Американската администрация по храните и лекарствата да изисква доказателства за безопасност на нови лекарства, да издава стандарти за храна и поведение фабрични проверки. Случаите в Бразилия са първите регистрирани отравяния с диетилен гликол в историята на страната, каза Вале.

Бъбречната недостатъчност и тежките неврологични симптоми са доста характерни за отравянето с диетилен гликол, MD, MPH Андрю Столбах, медицински токсиколог от университета Джон Хопкинс в Балтимор, Мериленд, пред Medscape. Но тъй като няма директен тест за веществото и подобни отравяния са редки, диагнозата може да бъде трудна за повечето лекари, каза той.

"Аз съм участвал само в един случай и това вероятно е повече от повечето хора", каза Столбах. През 2006 г. той лекува пациент, който поглъща токсичния алкохол чрез отхрачващо средство, което тя е върнала от Панама.

Ранното откриване е от съществено значение за лечение на отравяне с диетилен гликол и предотвратяване на опустошителните му неврологични симптоми. Но за да направите това, "трябва да имате висока степен на подозрение", каза Столбах.

В ранните етапи пациентите ще се появят пияни, макар и може би по-бързо от обикновено, според Ерик Джъд, д.м., нефролог от университета в Алабама в Бирмингам. Първото доказателство за отравяне с диетилен гликол е пропаст в осмоларността на кръвта - една значително по-голяма, отколкото при интоксикация с етанол. Пускането на метаболитен панел и извършването на някои изчисления, за да се намери разликата в осмоларността, е един от начините за откриване на отравяне с диетилен гликол преди появата на опасни симптоми, каза Джъд. По същество ще го намерите само ако търсите, каза той.

След съобщение за епидемия, лекарите наблизо трябва да имат сериозно съзнание за всеки от оперативната медицина, който се появи в нетрезво състояние и може да има стомашно-чревни проблеми, каза Джъд.

Ако бъде забелязан рано, е възможно доза от инхибитора на алкохол дехидрогеназа фомепизол да е достатъчна за лечение на отравяне с диетиленгликол, каза Столбах. Предотвратяването на разграждането на диетилен гликол предпазва организма от неговите метаболити, които са далеч по-опасни от самия токсичен алкохол. Тежестта на симптомите се увеличава, когато тялото метаболизира диетилен гликол, каза Столбах пред Medscape.

"След като сте направили киселинните метаболити, сме загрижени, че сега сте на път към бъбречна недостатъчност и спирането на ново производство на метаболити [с фомепизол] няма да промени това", каза Столбах. В този момент пациентът ще се нуждае от хемодиализа, която ще предпази само от допълнителни симптоми, ако диетилен гликолът и неговите метаболити се филтрират, преди да повредят нервната система, каза той.

Поради забавянето между приема и симптомите, може да отнеме известно време лекарите и обществените здравни работници да разберат защо и как се случва епидемия. Но „дори ако не можем да предложим много на тези с напреднали неврологични симптоми“, тези отравяния рядко се срещат като единични случаи, каза Столбах. Вероятно има и други, на които лекарите ще могат да помогнат.

Зетят на пациента на Вале беше диагностициран късно. Той остава в критично състояние в Отделението за интензивно лечение, разчитайки на хемодиализа, механична вентилация и вазопресор. Повече от 2 седмици той показва само дискретно движение на очите, каза пред Medscape неговият нефролог Фабрикио Маркес. "Значи, способността му да кима и общува е голяма победа. Ако успее да оцелее, най-вероятно ще има неврологични последствия."

Скоро след като диетилен гликолът е идентифициран като виновник в пациента на Вале, Държавното общество по нефрология на Minas Gerais издаде предупреждение на всички лекари за риска от заразяване и потенциални симптоми. Никой друг с отравяне с диетилен гликол не дойде в болницата в Жуиз де Фора. Маркес видял трима други пациенти с отравянето и бил косвено замесен с поне седем други пациенти в различни болници в града.

За Вале отвеждането на случая беше повече от клинично. Той наблюдава своите съветници, които моделират сътрудничеството по време на криза. Групата WhatsApp между лекарите, лекуващи бащата, и тези, които лекуват зет, беше от решаващо значение за случая, като помогна да се идентифицира бирата като често срещана експозиция и позволи на лекарите да обсъдят безброй възможни диагнози, преди да определят токсина. "Научих, когато не знаем какво се случва с нашия пациент, трябва да поискаме помощ", каза Вале.

Донавин Кофи е журналист на свободна практика в Ню Йорк. Тя се интернира за Medscape през есента на 2019 година.

За повече новини следвайте Medscape във Facebook, Twitter, Instagram и YouTube. Ето как да изпратите Съвет на историята на Medscape.